淄博市中心医院药学通讯 2019年第1期（总第113期）

本 期 目 录

一、妊娠期用药特点及用药安全 - 2 -

二、妊娠期抗凝药物的合理使用 - 5 -

三、妊娠期高血压疾病的药物治疗 - 8 -

四、如何对待孕期流感 - 11 -

五、孕期抗菌药物的选择 - 14 -

六、孕期如何选择抗乙肝病毒药物 - 15 -

七、妊娠期糖尿病药物合理使用 - 16 -

八、妊娠期哮喘—谨慎选药，积极用药 - 20 -

九、妊娠合并类风湿性关节炎的药物应用 - 22 -

十、妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识 - 24 -

十一、妊娠期和哺乳期患者用药错误防范指导原则 - 27 -



一、妊娠期用药特点及用药安全

妊娠期用药直接关系到孕妇安全以及下一代的身心健康。由于妊娠期妇女的生理、药理特殊性，以及胎儿在整个孕期中对药物的敏感性，使得妊娠期用药安全问题成为人们关注的焦点。妊娠是一个特殊时期，母体与胎儿系同一环境中的两个紧密联系的独立个体，母体生理反应和对药物的敏感性较之平常有很大差异，胎儿主要靠胎盘去获得必需的营养物质和排泄代谢产物，妊娠期间用药，由于胎儿对母体的这种依赖关系，势必对胎儿的生长、发育带来影响。妊娠期在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。

1. 妊娠期用药特点

1.1 孕妇的药动学特点

妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱减慢，口服药物吸收峰值常偏低，早孕反应孕妇口服效果更差；妊娠期血容量明显扩张，血浆流量增加35%，血液稀释，血药浓度降低，妊娠期肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50%，肾的排出过程可能加快，也会导致血药浓度降低，药物半衰期可能会缩短，故孕期的用药量和给药间隔比非孕期大而短；妊娠期血浆白蛋白减少，药物蛋白结合率降低，血中游离药物增多，可致药物分布容积增大，妊娠期肝脏负担加重，肝脏对药物的清除减慢，妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少，可使肾排出药物延缓，尤其伴高血压者，肾功能受影响，药物排泄减慢减少。这些特点可能导致药物在体内蓄积。

1.2 胎儿的药动学特点

大多数药物能经胎盘进入胎儿体内，脂溶性大、解离度低、蛋白结合率低的药物更易经胎盘转运入胎儿体内，药物还可以通过胎儿吞噬羊水自胃肠少量吸收。药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官，由于胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒能力较低，胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓。一方面，药物通过胎盘转运到胎儿与其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢的速度相比，后一过程往往慢得多，所以药物易在胎儿体内蓄积。另一方面，胎儿的血液循环特点造成药物分布不均匀，即药物易在多血的器官如肝脏中蓄积，而在少血的器官如肺感染时则难以到达局部发挥作用，同时分布的不均衡容易导致药物中毒。

2. 胎儿的发育特点

受精后2周内，孕卵着床后，药物对胚胎是“全”或“无”的影响。“全”即有害药物全部或部分破坏胚胎细胞，致使胚胎早期死亡导致流产。“无”即有害药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，此期细胞在功能上具有潜在的多向性，可以补偿、修复损害的细胞，胚胎仍可继续发育不出现异常；受精后3～8周，第15～25天，是中枢神经系统处于分化发育阶段；第20～30天，是头与脊柱的骨骼和肌肉发生及肢芽出现阶段；第20～24天，是胚胎器官分化发育阶段，细胞开始定向发育，难以通过分化代偿来修复受损细胞，当受到有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，为药物的敏感期，尤其是8周内为高分化期， 亦为药物的高敏感期，致畸危险最大；9周至足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，唯有神经系统、生殖系统和牙齿仍在继续分化，特别是神经系统分化、发育和增长是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰，当受到有害药物作用后，由于肝药酶缺乏，血脑屏障通透性高，造成胎儿功能发育迟缓、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等。在妊娠期绝对安全的药物几乎是没有的，为此，应尽量避免使用不必要的药物。

3. 妊娠用药敏感性分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）

一般而言，服药时间发生在孕3周(停经3周)以内，称为安全期。由于此时囊胚细胞数量较少，一旦受到有害物质的影响，细胞损伤则难以修复，不可避免地会造成自然流产。此时服药不必为生畸形儿担忧。若无任何流产征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。

孕3周至8周内称高敏期。此时胚胎对于药物的影响最为敏感，致畸药物可产生致畸作用，但不一定引起自然流产。此时应根据药物毒副作用的大小及有关症状加以判断，若出现与此有关的阴道出血，不宜盲目保胎，应考虑中止妊娠。

孕8周至孕4～5个月称为中敏期，此时是胎儿各器官进一步发育成熟的时期，对于药物的毒副作用较为敏感，但多数不引起自然流产，致畸程度也难以预测。此时是否中止妊娠应根据药物的毒副作用大小等因素全面考虑，权衡利弊后再作决定。继续妊娠者应在妊娠中、晚期做羊水、B超等检查，若是发现胎儿异常应予引产；若是染色体异常或先天性代谢异常，应视病情轻重及预后，或及早终止妊娠，或予以宫内治疗。

孕5个月以上称低敏期。此时胎儿各脏器基本已经发育，对药物的敏感性较低，用药后不常出现明显畸形，但可出现程度不一的发育异常或局限性损害，如眠尔通引起胎儿生长发育迟缓，苯巴比妥引起脑损伤，链霉素、奎尼丁引起耳聋等。此时服药必须十分慎重。

4. 妊娠期药物危险性等级

妊娠期间，胎儿通过胎盘和母体相连。母体把血液中所含的营养物质通过胎盘输送给胎儿供其生长发育的需要。胎儿则通过胎盘把代谢产物传递给母体，由母体代为排出。孕妇服药后，药物进入血液，通过胎盘亦可进入胎儿体内。因此，可能会给胎儿的生长发育造成不良影响。

美国食品药品管理局 (FDA) 针对药物对胎儿的可能影响，将药物分为 5 类，这个分类目前被全世界广泛接受和使用：

A 类: 对照研究没有发现在妊娠期会对人类胎儿有风险，这类药物可能对胎儿影响甚微。

B 类: 动物研究未发现对动物胎儿有风险，但无人类研究的对照组；或已在动物生殖研究显示有不良影响，但在人类对照研究中未被证实有不良反应。

C 类: 动物研究显示对胎儿有不良影响，但在人类没有对照研究；或者没有人类和动物研究的资料。只有当对胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该类药物。

D 类: 有确切的证据表明对人类胎儿有风险，但为了孕妇的获益这些风险是可以接受的，例如在危及生命时，或是病情严重只用安全的药物无效时使用该类药物。

X 类: 动物或人类的研究均证实可引起胎儿异常，或基于人类的经验显示其对胎儿有危险，或两者兼有，且其潜在风险明显大于其治疗益处。该类药物禁用于孕妇或可能已经怀孕的妇女。

需要注意的是，对孕妇而言，同一种药物可能有两个不同的危害性级别，其危害性是因为用药的剂量不同所致。如维生素A，正常用量是A级药物，对孕妇是安全的，孕妇维生素A每日用量不超过5000U，而大剂量的维生素A，每日剂量超过15000U，即可致畸，而成为X类药物。

另外，中药的风险或安全性没有明确的临床数据验证，通常情况下，药物的确切成分和剂量都不可知，而且也没有针对其致畸可能的人类或动物研究的报告，对于其并发症的知识也仅限于急性毒性反应。由于不能评估此类药物对发育中的胎儿的安全性，孕妇应尽量避免使用这类药物。

5. 妊娠期安全用药原则

（1）孕前做体格检查，争取在健康状态下妊娠。

（2）任何药物的应用必须在医生、药师的指导下服用。

（3）孕前如发现某种慢性疾病，用药时要兼顾到妊娠期用药的连续性和安全性，避免使用可能危及到胎儿的药物。

（4）妊娠早期(12周内)尽量不用药。

（5）尽量避免联合用药。

（6）用结论比较肯定的药物，避免用新药。

（7）切忌自己随意用药或听信偏方、秘方以防发生意外。

（8）用药时注意包装袋上的孕妇慎用、忌用、禁用的字样。

（9）必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物。

（10）孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应在医生的指导下，根据妊娠时间、用药量、用药时间等综合考虑是否终止妊娠。

（11）中成药的说明书大多比较简单，许多说明书中未设孕妇用药注意事项，因孕妇用药的利弊难以权衡，应谨慎用药，确保用药安全。

6. 正确对待妊娠期用药

不要谈药色变，有时疾病本身对胎儿的影响更严重，医生的用药是一个权衡利弊的过程，医生和病人都应考虑评估疾病治疗与否的风险大小，要增加妊娠期疾病治疗的依从性，妊娠期保持愉快的心理状态对自身和胎儿都十分重要。

总之，对于妊娠期，绝对安全的治疗药物几乎是没有的，因此要避免非必须的用药，特别是妊娠早期应尽量避免用药。对于用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防性措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度。

二、妊娠期抗凝药物的合理使用

妊娠期人体处于高凝状态，有些妊娠期的生理变化和危险因素会引起和凝血相关的并发症的风险明显增加。这些危险因素包括：孕妇的凝血因子增加，蛋白S水平下降，纤溶功能受影响，胎盘会产生纤溶抑制剂，静脉淤滞，妊娠晚期下腔静脉受增大子宫的压迫，剖宫产，雌孕激素水平的上升，卵巢过度刺激综合征，多胎，易栓症，感染，肥胖，吸烟等。

虽然中华妇产科学会产科学组于2016年发布了《复发性流产诊治的专家共识》，但其中抗凝治疗只是很小的一部分，而且缺乏大样本、多中心研究的数据支持。国内缺乏孕期抗凝药物应用指南或共识，在临床应用方面，存在两种极端，要么不敢用，要么滥用抗凝药物，特别是低分子肝素。低分子肝素的滥用不仅仅是无指征用药，还包括大剂量的滥用，即使是预防性的用药，使用的剂量也远超过治疗剂量。在何时开始用药、何时需要停药方面，也存在很大的随意性。

1. 合理掌握抗凝药物的使用指征

在妊娠期，有很多合并症和并发症需要抗凝治疗，按照治疗目的，主要可以分为3类：第一类是预防血栓的发生；第二类是预防疾病的发生，例如预防子痫前期的发生；第三类是预防不良妊娠结局的发生，例如在复发性自然流产的应用。

其中预防血栓的发生是最常用的，需要在高危人群中使用抗凝剂。按照血栓发生的风险程度，可以将这些血栓发生风险增加的人群分为3类：（1）血栓发生高风险：目前患有静脉或动脉血栓；既往有复发性静脉血栓，长期抗凝治疗中；抗磷脂综合征，既往有静脉血栓；有机械性心脏瓣膜。（2）血栓发生中等风险：易栓症患者，发生过一次静脉血栓；没有易栓症，发生过不明原因的静脉血栓；抗凝血酶缺乏，没有发生过静脉血栓；抗磷脂综合征，有过不良孕产史。（3）血栓发生低风险：有静脉血栓史，一过性的风险因素已经不存在，没有易栓症；单一的易栓症（不是抗凝血酶缺乏），没有静脉血栓史；易栓症（非抗磷脂综合征），以前有不良孕产史，没有静脉血栓史。

这些合并症与并发症均需要抗凝治疗，需要选择不同的抗凝剂和治疗方案。 由于抗凝剂的使用本身存在一定的风险，因此需要严格掌握好指征，对于任何一种疾病的抗凝治疗，均需要足够的临床证据支持。

2. 合理选择抗凝药物的种类

在妊娠期，抗凝剂的选择不仅仅需要考虑治疗效果，还要考虑抗凝剂对胎儿的安全性，以及在围产期适时停止抗凝剂的使用，以防止不必要的出血。

2.1华法林

与肝素不同，华法林可以穿过胎盘，对胎儿产生不良影响。如果在6～12周应用，会导致华法林相关的畸形，包括鼻骨发育不良，斑点状软骨发育异常等。所以原则上讲，一旦发现妊娠，最好能在停经6周之内就停止服用华法林，及时转换为低分子肝素。除此之外，到了孕晚期，华法林还会引起其他一些并发症，例如引起胎儿出血导致中枢神经系统的异常，胎儿宫内死亡的概率上升。有研究发现，如果有机械性心脏瓣膜的孕妇在整个孕期口服华法林的话，胎儿畸形的发生率为6.4%～10.2%，流产、死胎和新生儿死亡总的发生率高达29.7%～33.6%。只有在极少数的高风险患者中（例如心脏的机械性瓣膜），在专家的咨询会诊以后，在知情同意的前提下，审慎地使用华法林。

2.2低分子肝素    

近年来，低分子肝素在临床上的应用越来越广泛，主要是因为低分子肝素不会通过胎盘，有效性和对胎儿的安全性较好。另外，低分子肝素的副作用远少于普通肝素，很少会引起骨丢失和血小板减少，可以在孕期安全地长期应用。每天只用药1～2次，也无需反复地进行用药监测。

2.2.1何时开始使用低分子肝素

    对于使用口服抗凝剂的女性，在计划妊娠时就需要向医生咨询，考虑使用低分子肝素，以避免口服抗凝剂的致畸作用，由于华法林的半衰期很长，所以最好尽早转换为低分子肝素。

对于使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂的女性，在确认妊娠以后，应该转换为低分子肝素。

对于需要在妊娠以后预防血栓形成的高危人群，在确认妊娠以后，如果无阴道流血症状，即可考虑使用低分子肝素。

2.2.2如何确定低分子肝素的使用量   

（1）预防性剂量：预防性剂量的抗凝指的是小剂量肝素，其目的是在减少出血并发症的前提下，降低血栓形成的风险。

（2）中等剂量：中等剂量的抗凝指的是随着孕周和体重的增加，需要调整预防性剂量的抗凝。

（3）治疗剂量：治疗剂量的抗凝指的是治疗血栓性疾病的剂量，也可指血栓的预防，例如在某些血栓形成风险非常高的患者，仅用预防性剂量的抗凝治疗是不够的，需要调整为治疗剂量抗凝。对于低分子肝素，治疗剂量的确定取决于患者的体重以及抗Ⅹa因子水平。

2.2.3何时停用低分子肝素    

由于低分子肝素的作用持续时间长，在进行手术麻醉之前，至少要停药12～24 h，如果使用的是预防剂量，需要停药12 h，如果使用的是治疗剂量，原则上需要停药24 h。在计划引产的24 h之前，停用低分子肝素。在妊娠满38周以后，需要停用预防剂量的低分子肝素，等待孕妇自己发动分娩。

2.3阿司匹林    

阿司匹林不是抗凝剂，是抗血小板药物。小剂量阿司匹林（≤ 100 mg/d）可以安全地在孕期使用，不会引起胎儿的异常。目前，在产科小剂量阿司匹林被广泛地应用于抗磷脂综合征和复发性自然流产，以及子痫前期的预防和胎儿生长受限的治疗。

2.4新型口服抗凝药

由于利伐沙班等新型口服抗凝药物上市时间较短，其对妊娠期妇女的安全性和疗效缺乏临床数据，且动物研究显示有生殖毒性。由于潜在的生殖毒性、内源的出血风险，因此，利伐沙班等新型口服抗凝药禁用于妊娠期妇女。

3. 严格掌握抗凝药物的使用量和持续使用时间

孕期抗凝剂使用的原则是保证母胎安全的前提下，防止血栓的形成。原则上尽量不使用口服抗凝剂，对于妊娠之前口服抗凝剂的患者，一旦确认妊娠，尽早与专科医生商量，转换为低分子肝素。抗凝剂的使用剂量根据患者的病情和体重增加的情况而确定，在足月以后、临产前或引产前，需要适时停止抗凝剂的使用。

三、妊娠期高血压疾病的药物治疗

2018年国际妊娠期高血压研究学会（International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，ISSHP）在其官方杂志Pregnancy Hypertension在线发表了《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》。该指南体现了全新的理念，在妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）的分类、诊断和管理等方面提出了许多新的观点和推荐建议，并且已得到国际产科医学会、日本妊娠期高血压研究学会的认可。

1. 妊娠期高血压疾病的分类

（1）妊娠前诊断或妊娠20周前新发现的高血压：慢性高血压（包括原发性和继发性）；白大衣高血压；隐匿性高血压。

（2）妊娠20周后发生的高血压：一过性妊娠高血压；妊娠高血压；子痫前期（包括新发或慢性高血压合并子痫前期）。

1.1 慢性高血压

慢性高血压指妊娠前诊断或妊娠20周前确诊的高血压，通常于孕早期首次建册就诊时诊断，其与母胎不良结局相关，需要严格的血压管理（BP 110～140/85 mmHg）、胎儿生长监测以及反复评估子痫前期和母体并发症的进展。

1.2 白大衣高血压

白大衣高血压指诊室血压升高（≥140/90 mmHg），但在家庭或工作时血压正常（<135/85 mmHg）。Brown研究发现，白大衣高血压患者中，50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期。

1.3 隐匿性高血压

隐匿性高血压是高血压的特殊类型，临床上难以识别。其特征是诊室血压正常，但在其他时段血压升高，24 h动态血压监测可以明确诊断。迄今为止，隐匿性高血压在妊娠期间尚未得到充分的研究。ISSHP建议：妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应寻求隐匿性高血压的诊断。

1.4 一过性妊娠高血压

妊娠中晚期新发的高血压，无需任何治疗即可缓解。一过性妊娠高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常。研究发现，约有20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约20%会发展为子痫前期。因此，孕期应加强一过性高血压孕妇的随访与监测。

1.5 妊娠高血压.

    妊娠20周后（≥20周）血压升高，但不伴有蛋白尿、脏器功能损害和胎儿生长受限，一般预后较好。但是，有两点需要注意：（1）约25%的妊娠高血压将发展为子痫前期，并且孕周越早的妊娠高血压发展为子痫前期的比例越高。迄今为止，没有可靠的预测方法可以准确预测哪些妊娠高血压将发展为子痫前期。（2）目前已有多个研究表明，妊娠高血压与子痫前期一样，具有远期心血管代谢疾病风险。因此，对妊娠高血压妇女应加强产后随访及管理。

1.6 子痫前期

    严重威胁母胎安全，全球范围内每年因子痫前期导致的胎儿和新生儿死亡超过50万例，孕产妇死亡超过7万例。子痫前期可以在没有任何预兆的情况下病情迅速恶化。因此，ISSHP不建议将子痫前期区分为“轻度”或“重度”。

2. 妊娠期高血压疾病的诊断

妊娠期间的高血压定义为收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。ISSHP建议使用电子血压计进行血压测量，测量时需选择适中的袖口大小。水银柱血压计不再适用于临床。重度血压升高（收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg）需在15 min内重复测量验证，轻度血压升高应在4～6 h内重复测量。

3. 妊娠期高血压疾病的治疗

3.1严重高血压紧急处理

ISSHP推荐，无论何种类型的HDP，当血压≥160/110 mmHg时，需紧急处理并密切监护，可使用的药物包括口服硝苯地平，静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪。没有上述药物可选择口服拉贝洛尔。

3.2降压阈值与目标血压

ISSHP推荐，所有HDP降压阈值为诊室血压≥140/90 mmHg（或家庭血压≥135/85 mmHg）；血压管理目标值为舒张压85 mmHg，收缩压110～140 mmHg，以降低发生严重高血压和其他并发症的风险。

3.3妊娠期高血压的药物选择

3.3.1孕妇可以使用的降压药

美国孕妇最常用的3种妊娠高血压一线降压药：甲基多巴，肼苯哒嗪，拉贝洛尔。妊娠高血压二线降压药：口服肼苯哒嗪，缓释硝苯地平，氢氯噻嗪。

甲基多巴不但是妊娠高血压最常用的降压药，也是唯一一种已经被随访至儿童期，并证明是对胎儿安全的降压药，但是国内已经基本不再生产。

拉贝洛尔（FDA分级C）是α、β受体阻滞剂，不影响子宫、胎盘的血循环，已广泛用于妊娠期高血压的治疗。口服一次100 mg，每日2～3次，2～3天后根据需要加量。常用维持量为200～400 mg。

肼苯哒嗪（FDA分级C）的用法用量为12.5 mg口服，每日2次。必要时加用β受体阻滞剂与利尿剂，对抗肼苯哒嗪扩张血管导致的心动过速与水肿。

在钙拮抗剂中，仅有硝苯地平（FDA分级C）经过试验，对妊娠高血压安全有效，仅推荐口服片剂10～30 mg，必要时可45分钟后重复用药，缓释片适合怀孕早、中期使用。虽然在动物实验中大剂量硝苯地平、尼莫地平有致畸作用，但在人体中多年临床观察未见严重不良反应。尼莫地平降压作用缓和，不降低心排出量，治疗妊娠高血压时疗效明显，而且使用简便。因其可抑制子宫平滑肌收缩，不宜用于临产前或产时。新近研究发现，尼卡地平对于妊娠高血压患者也具有较好的有效性与安全性。

关于利尿剂，美国妊娠期高血压工作组认为，对孕前已经服用氢氯噻嗪的患者，在妊娠期间可继续使用，但是应减量为每日12.5mg或与其他降压药物联合使用。大多数妊娠期高血压应慎用，因其可能加重小动脉痉挛与血液浓缩，使之恶性循环，而且影响胎儿发育，只适用于并发心衰或水液潴留者。

另外，硫酸镁常被用于子痫前期或子痫患者，具有镇惊、止抽、镇静以及促胎肺成熟的作用。现已证实硫酸镁在预防抽搐发作和复发，降低孕妇死亡率方面优于镇静药。

3.3.2对胎儿有害的降压药

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物是妊娠期绝对禁用的药物。妊娠早期服用ACEI可致胎儿心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自发性流产，并导致妊娠中晚期孕妇的胎盘血流灌注下降，羊水过少、胎儿宫内生长受限、肾功能衰竭、低出生体质量、胎儿肺发育不全、颅骨面骨发育不全等。妊娠早期服用ACEI可使胎儿出现严重先天畸形，特别是心血管和神经系统的风险显著增加，因此妊娠期妇女应禁用ACEI。ARB作用机制以及不良反应均与ACEI相似，也禁用于妊娠妇女。正在服用此类药物的慢性高血压妇女在计划妊娠前也应停止服用。

对于孕妇而言，多数降压药物在FDA的安全性评价中属于C类，因此为妊娠期高血压疾病患者选择药物时应权衡利弊。正确的监测和治疗、配合生活方式和饮食习惯的调整均有助于维持孕妇的正常分娩及胎儿的安全。

四、如何对待孕期流感

十月怀胎，一朝分娩。在长达280天左右的妊娠期间，不少孕妇都可能和感冒发生遭遇。面对孕妇感冒，该如何治疗？有哪些安全的药物可用？这是需要经常面对的问题。

1. 孕期感冒是否治疗？

研究显示，母体的体核温度异常可以影响胎儿的细胞分裂，并导致神经管畸形、胎儿发育异常和先天性心脏病等。母亲体温较基础值升高1.5℃～2.5℃即有致畸作用。而无论是直接使用退烧药，还是通过抗病毒药物治疗间接减少流感患者症状的持续时间和严重程度，都可能降低这种风险。

也有研究显示，妊娠或产后2周内的女性患者是发生重症流感和流感并发症的高危人群，其ICU入住率和病死率都明显增加。中晚期妊娠女性患流感后，易并发肺炎并迅速出现呼吸困难、低氧血症、甚至急性呼吸窘迫综合征，进而导致流产、早产、胎儿窘迫及死胎。

此外，有对照研究表明，妊娠期女性发生流感2天内未行抗病毒治疗者的ICU入住率和病死率，均较早期接受抗病毒治疗的对照组明显增加。而接受奥司他韦或扎那米韦治疗，并没有导致此类患者出现不良妊娠结局（如先天性畸形、早产和低出生体重）的证据。此外，一项对奥司他韦上市后的资料分析显示，2128例使用奥司他韦抗病毒治疗的妊娠女性，流产和早产发生率均低于同期孕妇，胎儿的出生缺陷也与药物无关。

因此，相关指南建议对妊娠或产后2周内女性的确诊或疑似流感，应尽早开始抗病毒治疗及相应治疗。

2. 孕期感冒如何治疗？

相关共识认为，对于妊娠期普通感冒或流感患者，可采取以下处理方案：

（1）嘱患者注意休息，适当补充水分，保持室内空气流通，避免继发细菌感染。

（2）由于目前还没有针对普通感冒的特效抗病毒药物，该类患者一般不使用抗病毒治疗。

（3）如患者体温不超过38℃，一般不需使用退热药。可通过温水擦浴、冷毛巾湿敷、使用冰枕、在腋窝、额部和腹股沟部放置冰袋等物理方法降温。

（4）如患者体温超过38.5℃ 且物理降温效果不明显，或发热导致患者有明显不适，应选用适当的退热药物进行治疗。

（5）如上所述，对于确诊或疑似的妊娠期流感，应尽早开始抗病毒治疗。

（6）对于病情较重的患者，应及时住院治疗。

3. 孕期感冒该如何选用退热药和抗病毒药？

目前认为：妊娠期患者退热时，以对乙酰氨基酚的副作用最小，可用于妊娠各期患者，宜作为首选。而对于该药之外的其他药物，则缺乏令人信服的指南或共识。

在FDA妊娠药物安全性分级系统中，对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等大多数解热镇痛药均属B级（除对乙酰氨基酚外，后几种药物在连续应用48小时以上或在妊娠后3个月应用时，属D级），理论上似乎都可以选择性地用于妊娠期患者。但目前的资料，对其应用却说法不一，甚至不同厂家生产的同一种药物，在说明书中的标注也各不相同。例如，同为布洛芬或双氯芬酸钠，厂家说明书标注孕妇禁用、慎用或未列入禁忌症者皆有。我国国家基本药物处方集将双氯芬酸钠、吲哚美辛、布洛芬均列为了妊娠期和哺乳期患者的禁忌症。中国特殊人群普通感冒规范用药专家组，将布洛芬列为了妊娠期禁忌，双氯芬酸钠列为不推荐使用，对吲哚美辛则无明确说明。

阿司匹林和地塞米松均属于FDA妊娠期用药分类中的C、D级，国内通常认为其属于孕妇禁忌的药品。此外，退热药一般应采用按需给药法，仅在体温过高时用药，而避免长期重复用药。

然而《妊娠和哺乳期药物治疗方法的选择及风险评估》中，除了认为对乙酰氨基酚宜作为孕妇首选，可用于妊娠各期患者以外，对于其它退热药则给出了如下的建议：

当具有抗炎治疗指证时，布洛芬或双氯芬酸可作为非甾体抗炎药（NSAID）的一线选择。作为一种镇痛或抗炎药使用时，阿司匹林不是妊娠期患者的首选药物。在妊娠的后3个月，不应常规使用抗炎镇痛剂量的阿司匹林或NSAID。因其可能导致胎儿动脉导管过早关闭、导管流量和羊水量减少等。在邻近分娩时，单次应用500毫克的阿司匹林，也可能增加母亲、胎儿和新生儿在母亲分娩时的出血倾向。但只要有适应症，低剂量的阿司匹林可以没有限制地在孕妇中安全使用。

相关指南一致推荐将奥司他韦为妊娠期流感患者的首选抗病毒药，推荐剂量与其它成人的剂量相同，即75 mg，每日2次，连用5天。扎那米韦吸入可作为次选。但这2种药品在FDA妊娠药物安全性分级系统中都是C级。

由于妊娠期女性处于特殊的生理时期，在用药时，不仅要考虑母体状况，还要兼顾胎儿的健康。所以，临床医生在处方时，除了参考现有的指南，更要详阅相关药物说明书，以避免用药损害。

4. 孕期感冒能否使用其他常用的感冒药物？

相关指南和药物说明书一般不推荐妊娠期患者使用止咳化痰药。并将阿司匹林、苯海拉明和氯苯那敏、羧甲司坦、可待因，以及各类复方感冒制剂、复方止咳化痰药等均列为了禁忌症。此外，妊娠首3个月内禁用愈创木酚甘油醚、氨溴索和右美沙芬。但那可丁、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和伪麻黄碱等，则缺乏明示。

根据目前的综合状况，建议在为妊娠患者处方药物时，应以《中华人民共和国药典临床用药须知》和药物说明书等法定文书作为主要依据，尽量多地参考相关指南和权威资料，并仔细权衡用药后的风险与获益，必要时，还需获得患者及其家属的书面知情同意。

                                            五、孕期抗菌药物的选择

妊娠期女性患细菌感染性疾病且需要用抗菌药物时，既要掌握药物的作用原理、抗菌谱、用量、毒副作用，也要熟悉这些药物对胎儿是否有伤害，以及伤害的程度、时期；既要达到治愈疾病的目的，还要在最大程度上减少对胎儿的影响。

1. 妊娠期抗菌药物的用药原则

（1）妊娠期应用抗菌药物必须有明确的指征，避免抗菌药物滥用；

（2）选择对人体毒性小，不致胎儿畸形，对孕产妇及胎儿肝肾功能影响小的抗菌药物；

（3）避免盲目大剂量、长时间用药；避免联合用药；

（4）一旦发现出现不良反应，应立即停止使用；

（5）非病情必需， 尽量避免在妊娠早期用药；

（6）切勿自作主张，随便使用非处方药，一切用药都应在医生的指导下进行。

2. 妊娠期抗菌药物的选择

2.1 妊娠期可以应用的抗菌药物

青霉素类：如青霉素、阿莫西林、氨苄西林、哌拉西林、美洛西林等。该类抗菌药物对人体毒性最小，不致胎儿畸形，妊娠全过程均可应用。但应谨慎青霉素类药物引起的过敏反应。

头孢菌素类：大部分头孢菌素对母体及胎儿的影响较小，孕妇怀孕全过程均可以应用。但应注意头孢哌酮、头孢美唑以及拉氧头孢在结构上含有甲基硫四唑侧链，可降低凝血酶原，在动物实验中还有睾丸毒性作用，妊娠期应慎用。

大环内酯类：该类抗菌药物对孕妇及胎儿的毒性很小，是妊娠期可安全使用的一类药物，其抗菌谱与青霉素相似，可用于青霉素过敏的患者。但应注意红霉素酯化物如依托红霉素、琥乙红霉素，可导致孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，妊娠全过程避免应用。

2.2 妊娠期应慎用或禁用的抗菌药物  

氯霉素类：可通过胎盘屏障在胎儿体内蓄积，而胎儿肝脏对此类药物的解毒功能差，孕后期用药新生儿出生后可出现“灰婴综合征”。故孕早、中期慎用，孕晚期禁用。

磺胺类药：不致畸，但可通过胎盘屏障进入胎儿体内，与胎儿血中胆红素竞争血浆蛋白的结合部位，使血浆游离型胆红素（脂溶性胆红素，可通过血脑屏障）增高，导致胎儿脑损伤或出生后新生儿核黄疸，妊娠晚期应用还可出现新生儿血小板减少、溶血性贫血等。故妊娠期慎用，分娩前禁用。

四环素类：是典型的致畸性药物，孕早期使用可致胎儿四肢发育不良和短肢畸形；孕中期致牙釉质及骨骼发育不良、胎儿生长受限等；孕后期引起孕妇肝功能衰竭，故整个孕期应禁用四环素类抗菌药物。

氨基糖甙类：此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，会损害胎儿听神经，妊娠全过程避免应用此类药物。

喹诺酮类：该类抗菌药物毒性低，无致畸致突变作用，但可引起年幼动物的关节病变，影响软骨发育，故妊娠期避免应用。

综上所述，妊娠期应用抗菌药物应慎重，但不必过分担忧。孕妇罹患感染性疾病，仍需积极治疗，否则随着病情发展，不仅会危及孕妇的身体健康，也会影响胎儿的生长发育。根据实际情况，权衡利弊，合理使用抗菌药物，才能同时保证孕妇和胎儿的安全。

                                        六、孕期如何选择抗乙肝病毒药物

治疗慢性乙型肝炎(HBV)的药物包括干扰素（IFN）和核苷酸类抗病毒药物（NAs），NAs包括恩替卡韦（entecavir，ETV）、替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）、替比夫定（telbivudine，LdT）、阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV） 和拉米夫定（lamivudine，LAM）。对于需要进行抗病毒治疗的HBV感染孕妇，建议选择TDF作为一线治疗药物。

由于聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）的治疗疗程相对固定，停药后有机会获得持续病毒学应答，应被视为基线特征良好患者的一线治疗。如果非妊娠患者有良好的基线特征且无禁忌证，应考虑将IFN作为首选的治疗方案。IFN虽然是FDA批准的妊娠期C级药物，但IFN对胎儿发育有明确致畸作用，患者在治疗过程中需避孕，且治疗结束后6个月才能妊娠。

替诺福韦酯（TDF）是FDA妊娠期分类B级药物且有良好抗病毒效果和低耐药率，因此替诺福韦酯成为目前阻断母婴垂直传播治疗的首选。该药物在HIV用药中有广泛经验，且在妊娠期应用中具有可溯的安全记录。来自中国和土耳其的近期数据表明妊娠期应用TDF是安全有效的。

近期，在所有已批准应用于慢性乙肝的抗病毒药物，仅LAM和TDF在抗逆转录病毒药物登记数据库有充足的数据回顾。通过病例对照研究，这两种药物均无增加新生儿先天缺陷的风险性，但LAM基因屏障低更易产生耐药。相比在血清中，LAM在羊水中浓度更高，也能经乳汁分泌。LAM是一种低效能且低基因屏障的抗病毒药物。当应用于高病毒载量母体来阻断母婴垂直传播时，LAM会筛选出耐药病毒株，影响母体将来抗病毒效果。这些数据均提示LAM不是阻断母婴垂直传播的理想选择。

研究显示，LdT能够显著降低妊娠妇女的病毒载量。与LAM一样，LdT亦 属于低基因屏障药物，在抗HBV中通常为非一线治疗的药物。在妊娠期运用LdT治疗也会筛选出耐药病毒株。FDA将LdT列为妊娠期分类B级药物。

FDA将LAM、TDF和ETV均列为妊娠分类C级药物。2007年，美国国立卫生研究院根据药物上市后的安全性证据，将LAM升级为B级药物。

在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否终止妊娠或是否继续抗病毒治疗。

七、妊娠期糖尿病药物合理使用

据全国妊娠期糖尿病协作组资料，我国妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM）筛选试验异常的比例大约在10% ~ 35%之间，而GDM的发病率在5% 左右。GDM对母儿影响的大小取决于孕期母亲血糖的控制水平，大约有80%以上的GDM患者可以单纯通过饮食控制即可达到满意控制血糖的目的，另有不到20%的GDM患者需加用药物治疗。妊娠合并糖尿病者多数都需要药物治疗才能使血糖控制在理想的范围。无论是GDM还是妊娠合并糖尿病，若经饮食治疗2周仍不能满意控制血糖则需加用药物治疗。药物治疗包括口服降糖药及胰岛素两大类。

1. 口服降糖药在GDM中的应用

1.1 磺酰脲类

第一代磺酰脲类药物包括甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲等。这类降糖药能透过母胎屏障，且进入胎儿体内代谢较慢，因而妊娠期使用可使新生儿发生持久的低血糖，妊娠早期使用可使新生儿畸形发生率增加3倍，包括：小耳畸形、脊椎骨缺陷、先天性心脏室间隔缺损以及无脑畸形等。第二代药物包括格列本脲、格列齐特、格列吡嗪等。与第一代比较，第二代磺脲类药物能更有效地降低血糖并加强了药物的安全性。母亲用5倍治疗量的药物时，进入胎儿体内的药物仍较少。如口服格列本脲2 h后，母-胎或胎-母两个方向之间药物平均转运率为0.26%。当母亲血清中药物浓度为50~150 μg/ L时，胎儿脐带血中未检测到药物。即使增加格列本脲浓度至100倍治疗浓度时，胎盘转运率也未发生明显变化，这是因为99%的格列本脲以蛋白结合形式存在。格列本脲既不代谢亦不被胎盘分解。另外还存在格列本脲从胎盘负转运现象。因而孕期使用格列本脲对胎儿较为安全。

RCT研究格列本脲与胰岛素在治疗GDM的效果，在同样饮食方案治疗的基础上，从孕11~33周起，404例GDM患者中，201例接受格列本脲和203例接受胰岛素（0.7 U/kg）治疗。研究结果得出格列本脲和胰岛素治疗不同严重程度GDM效果是一致的。比较格列本脲和胰岛素治疗GDM患者的围生儿结局，发现两者之间差异无统计学意义。用格列本脲组除有8例因不能满意控制血糖而改用胰岛素治疗外，用胰岛素治疗组母亲低血糖发生率明显增加。

1.2 双胍类

目前仅有二甲双胍适用于妊娠期糖尿病。由于二甲双胍不增加内源性胰岛素分泌，因而使用时母亲发生低血糖现象较少，胎儿也不会发生高胰岛素血症、极少发生乳酸中毒，发生率约为（0.3%），但有肾功能不良者乳酸中毒明显增多。第一代双胍类口服降糖药因副反应大，易引起胎儿畸形因而较少使用。由于二甲    双胍可自由通过胎盘，因而使用后短期内胎儿血、脐血及羊水中药物浓度与母血中类似。在成人二甲双胍主要经肾小管分泌排出体外，在胎儿是如何代谢目前尚不清楚，推测可能也是通过同样方式排泄，这样就会有部分药物进入羊水中再次循环，因而用药后相对较长的时间甚至胎儿体内血药浓度较成人还高。尽管使用二甲双胍后胎儿血药浓度较高，但目前没有发现对胎儿有何副作用，包括致畸、胎儿酸碱平衡紊乱、新生儿缺氧等。至于是否有远期影响仍需要进一步随访。    研究比较二甲双胍与胰岛素治疗GDM与妊娠合并2型糖尿病的效果与副反应,二甲双胍治疗组患者孕前体重指数与年龄较用胰岛素治疗组大，治疗效果两组没有区别，而用二甲双胍治疗组患者子痫前期的发生率及死胎死产的发生率较用胰岛素治疗组明显升高（分别为32%和10%），但这种区别是否是二甲双胍引起尚须进一步研究，很可能与体重指数或年龄因素相关，因为孕前肥胖是子痫前期及妊娠晚期胎儿死亡的独立原因。其他妊娠预后包括高血压、胎儿生长受限、羊水过多、胎盘早剥、新生儿低血糖发生率及剖宫产率两组没有区别。

1.3 α -葡萄糖苷酶抑制剂

α -葡萄糖苷酶抑制剂作用靶器官为肠道。药物在肠道内竞争性抑制α -葡萄糖苷酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收减缓和减少，具有降低餐后血糖、减少餐后高胰岛素血症效应。很少有低血糖发生，但胃肠道反应比较明显。目前常用药物是阿卡波糖。研究用阿卡波糖治疗GDM，除有胃肠道不适外，没有发生任何妊娠并发症，新生儿也没有异常情况发生。

1.4 噻唑烷二酮类

噻唑烷二酮类的作用靶器官为肝脏及肌肉、脂肪组织。这一类药物为胰岛素增敏剂，通过高选择性激动过氧化物酶小体生长因子活化受体-γ调节与胰岛素抵抗相关因子的表达和释放增加外周组织胰岛素敏感性。药物必须在胰岛素存在基础上发挥作用。这类药物起作用需体内的胰岛β细胞具备一定功能，但这类药物最大的副作用是有肝毒性。目前常用吡格列酮的肝毒性较小。但使用期间仍需检测肝功能变化，肝病患者禁用。目前未见本类药物治疗GDM的效果及副反应的报道。

1.5 非磺酰类胰岛素促分泌剂

该类药物作用靶器官为胰腺。与磺酰脲类类似，药物发挥作用也要求患者具备一定的胰岛β细胞功能。药物起效快于磺酰脲类，目前常用药物有瑞格列奈等。目前缺乏孕期使用资料。

2. 哺乳期口服降糖药的使用

哺乳期应用口服降糖药的安全性方面目前研究较多的仍是二甲双胍的安全性。目前研究显示，进入乳汁的小剂量二甲双胍对婴儿无害。乳儿摄入的二甲双胍量为母体的0.11% ~ 1.08%。而且乳汁中的二甲双胍浓度在服用间期是平稳的。校正体重后，婴儿从乳汁中摄入二甲双胍的量少于母亲服药剂量的0.4%，远远低于哺乳期禁止应用药物的10%的界线。当糖尿病妇女哺乳期拒绝应用胰岛素治疗或存在明显的胰岛素抵抗时，如果二甲双胍通过良好的血糖控制带来的好处超过药物对新生儿存在的可能风险。

虽然目前认为进入乳汁的二甲双胍量很低，但尚无确实证据证明二甲双胍对新生儿的远期安全性。因此应充分告知患者二甲双胍的潜在风险和不能预测的副反应。二甲双胍的达峰时间在服药后2~4 h，其乳汁中浓度在服药的全程中是平稳的。这和大多数药物通过被动扩散作用进入乳汁不同，它们在乳汁中的浓度随血浆浓度的升降而变化。根据二甲双胍在乳汁中分布的这一特点，母亲可以在服药间期的任何时间哺乳，因为时间早晚不会影响二甲双胍进入婴儿体内的量。

3. 胰岛素在GDM中的使用

胰岛素是妊娠首选的降糖药。由于其降糖作用可靠，因而对于改善GDM的妊娠预后有肯定的作用。一般可以依据孕周、体重、身高及血糖水平综合分析以决定采用胰岛素的剂量。如孕早期可以每天使用胰岛素0.1~0.3 U/kg、孕中期可以使用胰岛素0.4~0.6 U/kg、孕晚期可以使用胰岛素0.7~1.0 U/kg。血糖水平较高者采用大剂量，血糖水平较低者采用小剂量。先计算出每天需用的胰岛素总量，首次使用可以用计算总量的1/3~2/3，若每天总用量超过20 U则需分次注射，若每天总用量不超过20 U，可以单次给药，一般早晨需求量较大，多为全天的1/2~ 2/3。血糖较高时全用短效胰岛素，等血糖控制接近正常时可以改用短效与中效混合使用以减少胰岛素注射次数。

若血糖未能达到满意控制，应每3 d增加或减少一次用量，每天增加或减少的量最好不要超过4 U，以免引起剧烈的血糖波动。若全天血糖波动较大，也可采用胰岛素泵治疗。胰岛素泵分为基础量以及进餐量，再依据24 h动态血糖监测结果，在血糖较高的时段增加剂量。胰岛素泵对于良好控制血糖、减少低血糖发生有较大帮助。分娩当日应停用胰岛素以免引起产程中低血糖发生。产后哺乳期可以恢复孕前治疗剂量。剖宫产术后禁食期间可以使用葡萄糖液，按5:1（5g葡萄糖:1 U胰岛素）比例加用胰岛素。恢复正常饮食后依据监测结果改用皮下注射胰岛素。

尽管胰岛素使用后GDM的妊娠预后有了较大的改善，但它最大的不足之处是患者的依从性较差，主要是因为每天多次注射给药引起的疼痛和注射部位的感染、药物携带及保存不便、需要更为严格的血糖监测、相关辅助设备的费用等。此时，可配合使用口服降糖药，在相对安全的前提下，达到满意控制血糖的目的。

八、妊娠期哮喘—谨慎选药，积极用药

支气管哮喘是妊娠期妇女较常见的合并症。据报道妊娠期哮喘的发生率约为4%～8%，出现哮喘持续状态约占0.2％。原有哮喘的妇女，妊娠期约有1/3症状加重，多发生在妊娠第24~36周。

众多研究表明，哮喘不仅影响孕妇，同时影响胎儿。影响孕期预后的重要因素在于哮喘的严重程度。如果哮喘控制不佳，哮喘发作时，孕妇不能维持足够的血氧浓度，可能引起胎儿缺氧，增加自然流产、先兆子痫、胎儿生长受限、低体重胎儿等事件的发生率。因此，为了减少哮喘反复或急性发作时给孕妇、胎儿带来的不良影响，需要加强妊娠期哮喘的全程化管理。

中国哮喘防治指南表示，妊娠期哮喘治疗原则与典型哮喘相同，尽管药物可能产生副作用，但孕期哮喘积极规范化治疗带来的益处远远超过其潜在的风险。需要注意的是，基于妊娠安全性考虑，药物选择要更慎重。

1. 糖皮质激素

糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。尽管有关这类药物的争议不断，但常常在其他药物无法缓解患者症状的时候，糖皮质激素可以发挥不错的疗效，比如它通过作用于气道炎症形成过程，来治疗妊娠期哮喘。常见用药方式有吸入、口服和静脉注射。

对于有轻中度持续性哮喘的妊娠期患者，首选吸入糖皮质激素 (ICS)。ICS 局部抗炎作用强，直接在呼吸道起效，通过呼吸道和消化道进入血液，被肝脏快速灭活，很少作用于全身，不良反应少，小剂量即可发挥大功效，因此ICS是妊娠期哮喘患者的不二选择。常用药物有：一线布地奈德（B级）；二线倍氯米松、氟替卡松（C级）。

对于妊娠期重症哮喘患者，往往考虑口服糖皮质激素即全身用糖皮质激素（C级）。常用药物有泼尼松，疗程有短期和长期两种，短期小剂量，较少出现全身副作用；长期服用口服糖皮质激素的孕妇，可出现糖耐量减低或糖尿病、骨质疏松、高血压等相关疾病。美国哮喘教育和预防项目指出，妊娠早期应用口服激素会增加胎儿唇腭裂的发生率，应尽量避免。整个妊娠期间，口服糖皮质激素可能会增加先兆子痫、早产、低体重儿的发生率。即使有副作用，当妊娠期哮喘患者在哮喘控制不佳，尤其是急性加重时，仍然应当根据病情需要，适当使用全身糖皮质激素，等病情稳定趋于好转，再停用口服激素，调整为ICS治疗。

2. β2受体激动剂

β2受体激动剂对气道上的β2受体特异性较高，根据作用维持时间长短可分为长效β2受体激动剂 (LABA) 和短效β2受体激动剂 (SABA)，前者用于持续期哮喘的治疗，所以服用此类药的患者要坚持长期服药，才能控制病情。后者则按需用药，是哮喘急性发作时的抢救药物，所以妊娠期哮喘患者应随身携带。

长效β2受体激动剂主要有福莫特罗（C级）和沙美特罗（C级）。按照美国妇产科学会与美国过敏、哮喘和免疫学学会 (ACOG-ACAAI) 联合推荐，仅使用低剂量吸入糖皮质激素不能较好地控制持续期哮喘时，首选糖皮质激素联合长效β2受体激动剂。因为长效β2受体激动剂比茶碱类药物和白三烯受体拮抗剂的潜在毒性小，且治疗更加有效，但不建议单独使用长效β2受体激动剂。

短效β2受体激动剂是妊娠期哮喘急性发作的首选用药，目前多采用定量吸入剂或溶液剂雾化治疗，临床推荐首选沙丁胺醇（C级）。当孕妇症状加重 (如咳嗽、胸闷、气促、喘息) 时需应用缓解药物，如用药后症状缓解，患者可以继续正常活动。如果用药后效果不佳或母亲注意到胎儿活动减少，应尽快寻求医疗帮助，β2受体激动剂会产生心悸、肌颤等不良反应，而且长期使用后敏感度会减弱，药效降低，因此应当按需短期使用。

3. 附推荐方案

轻度持续哮喘应用低剂量ICS；

中度持续哮喘或低剂量ICS控制不佳者应用中剂量ICS或低剂量ICS加沙美特罗；

重度持续哮喘应用高剂量ICS和沙美特罗，如果需要加用口服糖皮质激素。

                                 九、妊娠合并类风湿性关节炎的药物应用

类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis，RA）是一种全身性自身免疫疾病，多见于女性，因此妊娠期用药是医患同时关注的问题。RA患者所使用的药物包括糖皮质激素、非甾体类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等。

1. 激素   

孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，FDA妊娠药物分类中激素属于C类药，整个妊娠期均可使用，但剂量最好不超过15 mg/d（泼尼松）。孕妇使用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘11 β-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔内注射激素治疗。长期使用激素的患者，围产期应给予负荷量泼尼松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但是建议于用药4 h后再哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。

2. 非甾体类抗炎药

妊娠早期，非甾体类抗炎药（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）在FDA药物分类中属于B类，可常规使用，但孕30周后，NSAIDs在FDA分类中属于C类，应避免持续使用，如必须使用，应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等，间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。

3. 改变病情抗风湿药

甲氨喋呤(MTX) 有明确的胚胎致畸性，在FDA药品分类中属于X类，妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于MTX的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞内，因此男女双方妊娠前均需停用MTX至少3个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。

来氟米特（LEF）在FDA妊娠药物分类中属于X类，妊娠期禁用。LEF活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至0.02 μg/mL以下，因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺（8 g/d，q8h）进行洗脱治疗，连续治疗11天（可不连续），2次检测血浆药物浓度均小于0.02 μg/mL即可（间隔至少2周），如仍大于0.02 μg/mL需再以消胆胺治疗。LEF可分泌进入乳汁，服用LEF者不建议母乳喂养。

柳氮磺吡啶(SSZ) 在FDA药物分类中属于B类。妊娠期使用小剂量SSZ较为安全，推荐剂量2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ导致男性不育是可逆的，停药2个月可恢复。SSZ可分泌到乳汁中，但不影响足月儿健康。理论上SSZ及其代谢产物可置换胆红素引起新生儿黄疸，故早产、高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用SSZ。

硫唑嘌呤(AZA)在FDA药物分类属于D级。目前尚无人体实验发现AZA有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量不应超过2 mg/kg，否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA也可用于哺乳期。

环孢素A ( CsA )在FDA药物分类中属于C类。目前认为，2.5~5.0 mg/kg/d环孢素可用于整个妊娠期。CsA可分泌到乳汁中，为避免婴儿出现免疫抑制， 哺乳期应禁用。

抗疟药在FDA分级中属于C类。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性，故妊娠期可耐受抗疟药，建议选择羟氯喹，因其用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉，氯喹缺乏相关资料。美国儿科学会认为这两种药物均可用于哺乳期。

4. 双膦酸盐

常用于防治RA患者应用激素后引起的骨质疏松，FDA药物分类中属于C类。妊娠期母体注射双膦酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无此不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双膦酸盐的儿童长期随访资料，建议发现妊娠后即停用双膦酸盐。

5. 生物制剂

阿巴西普是细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制T细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA分类属于C类。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。

利妥昔单抗是一种抗B细胞表面CD20的单克隆抗体，可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA药物分类中属于C类。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿淋巴细胞减低、B细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方均在孕前停用利妥昔单抗1年。

肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFI）包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用TNFI可引起不良后果，FDA药物分类中属于B类。但由于妊娠期使用TNFI的经验不足，且对儿童的长期影响也不明确，因此，发现怀孕后应尽快停用TNFI。哺乳期也不推荐使用。

阿那白滞素是IL-1受体拮抗剂，100 mg/d皮下注射用于治疗中重度RA。在FDA药物分类中属于B类。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。

托珠单抗是IL-6受体的单克隆抗体。FDA药物分类属于C类，目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药3~6个月后再尝试怀孕。

                               十、妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识

癫痫是常见的神经系统慢性疾病之一，其中女性癫痫患者相对男性患者而言，具有一定的特殊性。癫摘发作或服用抗癫痫药物（anti-epileptic drugs, AEDs）会对女性的月经周期、生育、母乳喂养和避孕等产生影响。女性癫痫患者妊娠期间，绝大多数都需要继续服用AEDs，以避免因癫痫发作给妊娠及胎儿带来不良影响。AEDs可能增加流产、胎儿先天畸形、胎儿宫内生长受限、分娩出血等不良事件的潜在风险。因此，临床医生如何指导生育期女性患者在妊娠前、妊娠期间以及分娩前后合理使用AEDs具有重要临床意义。

1. 癫痫和AEDs对女性激素的影响

癫痫本身以及AEDs会对生育期女性月经产生影响。癫痫发作会改变下丘脑—垂体—性腺轴的激素分泌，导致女性癫痫患者出现多囊卵巢综合征、高雄性激素血症、高泌乳素血症、不育和停经等生殖内分泌障碍的风险增高。AEDs可能影响女性患者体内激素代谢水平以及性激素结合球蛋白浓度，性激素结合球蛋白能与血清中雄性激素睾酮结合，因而AEDs也可能导致生殖内分泌异常。部分生育期女性会出现月经来潮前后或月经期癫痫频繁发作，即月经性癫痫。月经性癫痫的发生可能与该时期女性体内雌激素和孕激素水平周期性改变，以及AEDS浓度发生变化有关。对于生育期女性患者，长期服用丙戊酸可能增加发生高雄激素血症和多囊卵巢综合征的风险，甚至影响生育。卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯等具有肝微粒体酶诱导作用的AEDs可能会导致包括雌、孕激素在内的类固醇激素代谢增加，但尚无证据表明这些药物会诱发月经性癫痫。

2. 孕前咨询和AEDs的选择

生育期女性癫痫患者应向癫痫专科医生和产科医生进行孕前咨询，了解与癫痫相关的妊娠并发症和AEDs可能存在的致畸作用，以便依据个体情况对是否怀孕做出选择。在妊娠前，应保证至少最近半年无癫痫发作。如果患者最近两至三年均无发作，且脑电图正常，在告知癫痫复发对患者及胎儿的影响后，可以考虑逐步停药。否则，应当对病情进行综合评估，并依据患者的癫痫发作类型，选取最小剂量AEDs控制发作，并尽可能采取单药治疗方案。如需换药，应当保证在妊娠前达到有效的血药浓度。值得注意的是，相对其它AEDs而言，丙戊酸单药或联合用药时，尤其当药物总剂量>1000mg/d时，胎儿罹患神经管缺损、脊柱裂、泌尿生殖系统先天畸形的概率相对较高。因此，对于服用该类AEDs的患者，即便其适用于患者的发作类型，也应建议由临床医生重新评估并选用其他药物替代后再考虑妊娠。在妊娠前一个月和早期妊娠阶段，口服5 mg/d大剂量叶酸，可在一定程度上降低胎儿发生先天畸形的风险。因此建议：（1）所有AEDs调整最好在受孕前完成；（2）尽量在癫痫发作控制稳定后开始备孕，尤其是对于全身强直阵-挛性发作患者；（3）尽可能避免使用丙戊酸、扑米酮、苯巴比妥等；（4）尽量将AEDs调整至单药治疗的最低有效剂量。

3. 妊娠期AEDs的应用

妊娠期间癫痫发作会对母体和胎儿产生不良影响，因此妊娠期女性患者除了常规的产前检查，还应定期就诊癫痫专科。根据临床表现和脑电图等检查，动态评估患者是否仍有癫痫发作并明确发作类型，以便及时调整药物剂量和种类。强直-阵挛性发作可导致胎儿心动过缓、缺氧甚至流产。如果妊娠期间发作控制不佳，需考虑可能与妊娠早期剧烈呕吐、依从性差等所致的血清药物浓度降低有关。应依据患者具体情况采取相应措施。

目前临床所使用的AEDs几乎都能透过胎盘屏障。一些AEDs如苯巴比妥、扑米酮可在胎儿体内蓄积，可能会增加胎儿发生各类先天畸形的风险。妊娠期服用单药治疗的致畸概率在3%左右（正常人群约2%），而多药联合治疗致畸率可高达17%。故妊娠期间应尽可能避免多药联合治疗。妊娠早期服用AEDs对胎儿影响最大。在妊娠18~20周期间，患者应在产科医生指导下对胎儿进行超声检查，及时发现心脏、颅面骨、神经管等可能存在的先天畸形。国内临床常用的AEDs包括丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等传统AEDs，以及拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs。临床医生应充分告知患者服用这些药物可能存在的致畸风险。

拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、奥卡西平、唑尼沙胺、加巴喷丁等新一代AEDs可能会改善妊娠期药物的耐受性，较传统AEDs对胎儿的致畸性小，但尚缺乏大规模的临床研究证据支持。目前比较明确的是，托吡酯在孕早期的单药治疗可引起肢端骨骼异常、先天性心脏病、唇腭裂等畸形。

4. 分娩前AEDs的应用

女性癲痫患者发生毒血症、重度子痫、胎盘出血、早产等并发症的概率是正常女性的3倍，围产儿死亡率可升高2倍。建议患者产前每两个月行一次血药浓度监测，如出现控制不佳，应及时调整AEDs量。在整个围产期，患者应当规律服用AEDs，同时注意避免睡眠、情绪等因素的影响。卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯等肝微粒体酶诱导的AEDs，可透过胎盘促进胎儿体内维生素K，氧化降解，导致新生儿出血性疾病的风险增加。建议患者在妊娠最后一个月，每日口服20mg维生素K，以减少胎儿发生出血性疾病的风险。

5. 分娩期间AEDs的应用

绝大多数女性癫痫患者可经阴道顺产。约2%~4%的女性患者在分娩过程中或分娩后24h内会出现强直-阵挛性发作，从而导致母体和胎儿缺氧，应立即予10~20mg安定缓慢静脉注射终止发作，必要时按癫痫持续状态处理。对于分娩期间出现剧烈呕吐无法服药的患者，可暂予注射苯妥英钠替代口服以控制发作。对于之前已经口服苯妥英钠的患者，可予相同剂量苯妥英钠分次静脉注射；若患者之前服用其他AEDs，可给予苯妥英钠15~20 mg/kg负荷剂量静脉注射后，再给予8 mg/（kg•d）的剂量分两次维持（≤25 mg/min），同时需严密监测患者发作情况。若患者漏服AEDs>12h，应立即就诊，必要时可考虑苯妥英钠注射。新生儿出生后，足月儿立即予1 mg维生素K肌注。对体质量<1.5kg的早产儿，剂量可减至0.5 mg，并在第3~5天、4周时再次重复予维生素K肌注，以减少新生儿发生出血性疾病风险。

6. 产后AEDs的调整及新生儿喂养

女性癫痫患者在产后仍应继续服用AEDs。部分患者在妊娠期间服药剂量会有所增加，经癫痫专科医生重新评估后，依据个体情况调整用药。通常建议在产后数周内，逐渐减量至妊娠前水平。对新生儿应观察是否出现与AEDs相关的副作用，如苯巴比妥可导致新生儿觉醒程度降低和嗜睡，丙戊酸可能与新生儿易激惹相关，拉莫三嗪可能会诱发新生儿皮疹。与透过胎盘屏障的药物浓度相比，丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯等药物在母体乳汁内的药物浓度较低，对胎儿的影响相对较小，但左乙拉西坦在乳汁内浓度较高，相关风险有待进一步临床研究证实。大部分患者在医生指导下，可进行母乳喂养。在母乳喂养过程中，如出现长时间的镇静、对喂养不感兴趣、体质量不增加等表现，则应立即停止母乳喂养。

7. 小结

女性癫痫患者在妊娠期间出现癫痫发作或服用AEDs可能一定程度增加产科并发症和胎儿致畸风险。目前仍需要大量的临床研究，以发现相关证据并寻求最佳治疗策略。尽管对于大部分女性癫痫患者而言，妊娠期间服用AEDs相对安全，胎儿出现先天畸形的概率也较低，但临床医生仍不能忽视指导生育期女性患者合理使用AEDs，并应该关注AEDs对该类患者月经周期、生育、母乳喂养等的影响，综合临床实际情况，最大程度确保该类患者受益。

                        十一、妊娠期和哺乳期患者用药错误防范指导原则

妊娠期和哺乳期患者均属于特殊人群，二者用药风险大于一般人群，但在权衡利弊的情况下，许多患者仍需使用药物治疗。美国研究显示，在妊娠期使用处方药是普遍存在的，有44%~99%的妇女在妊娠期间使用处方药，其中近45%的妊娠期患者使用过植物药。妊娠期患者药代动力学特征有明显改变，在用药有效性和安全性方面与一般人群存在显著差异，同时部分药物会通过胎盘屏障，对胎儿造成不同程度的伤害。哺乳期患者用药后部分药物可能会经母乳喂养的渠道而被婴儿摄人，进而导致毒害反应。2016年INRUD中国中心组临床安全用药组共收到来自全国的用药错误报告6624例，其中涉及妊娠期和哺乳期患者的用药错误共84例次，占1.27%。出于对母亲身体健康和胎儿/婴儿生长发育的考虑，妊娠期和哺乳期患者临床用药方案的制订尤其复杂。由于母亲和胎儿/婴儿同时暴露于药物，一旦发生用药错误事件，后果十分严重，因此此类人群的药物安全问题更应受到广泛关注。美国FDA依据动物实验和临床研究中药物对胚胎和胎儿的影响而提出的妊娠期用药分类法因涵义明确而在全世界范围内广泛应用，但其信息相对简单，在临床中仍存在被错误理解和使用的风险。为此，2014年12月3日，美国FDA颁布了关于妊娠和哺乳期间用药标签的最终规则，该规则要求在标签中需包含“妊娠”“哺乳”和“男女生殖可能性”等3个方面的内容，同时“妊娠”和“哺乳”还需包括风险概述、临床考虑和数据等3个部分。用药标签的改进有助于医师为妊娠期和哺乳期妇女用药的风险/受益做出决策，以更好地满足该类人群的用药需求。患者用药安全不仅与所用药物的性质有关，还与人员、流程、环境等因素有关。因此，在紧急情况下更应该重视和避免用药错误的发生，在此环节中口头医嘱较多，容易出现操作失误的情况，从而伤害患者。

INRUD中国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾病学专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会和药物不良反应杂志社组织医学、药学、法学、护理学等专业的专家，以《中国用药错误管理专家共识》为依据，历经数次论证后制定了本指导原则。

本指导原则适用于医疗机构中涉及妊娠期和哺乳期患者药物治疗的所有医务人员，旨在为防范妊娠期和哺乳期患者发生用药错误提供技术指导，确保妊娠期和哺乳期患者用药安全。

1. 定义

妊娠期和哺乳期患者用药错误是指妊娠期和哺乳期患者在临床使用药物全过程中出现的、任何可以防范的用药错误，这些错误可能导致母/儿发生潜在的或直接的损害。

2. 妊娠期和哺乳期患者用药错误分类

妊娠期和哺乳期患者用药错误仅指发生于这两类特殊人群的用药错误，其分类见表1。

表1 妊娠期和哺乳期患者用药错误的类型

类型

内容

患者身份识别错误

未识别出患者处于妊娠期或哺乳期

药物错误

患者处方中含有妊娠期或哺乳期内禁用的药物

剂量错误

未考虑妊娠期和哺乳期患者的生理特点，药物剂量不合理

审核错误

药师未审核出处方中有禁用于妊娠期和哺乳期患者的药物

给药途径错误

未选择适用于妊娠期和哺乳期患者的特殊给药途径，例如阴道给药、局部用药等

用药时间错误

未按药物特殊规定使用时间而使用药物

用药依从性错误

由于患者依从性差，未按正确医嘱用药而造成病情延误或加重

 

3. 妊娠期和哺乳期患者用药错误的危险因素

发生用药错误的工作环节主要有处方/医嘱开具与审核、药物调配与分发、药物使用与监测等。对于妊娠期和哺乳期患者，各工作环节共有的危险因素包括:妊娠期或哺乳期患者的特殊人群标识不明显；医务人员不能熟练掌握药物的妊娠期和哺乳期注意事项信息；不知晓妊娠期和哺乳期患者不同于一般患者的用药方法；工作负荷过大、环境嘈杂，导致医务人员发生疏失；医务人员未从处方中审核出有禁用于妊娠期和哺乳期患者的药物；口头医嘱使用不规范；患者担心药物伤害到胎儿或乳儿，拒绝用药，造成病情延误等。以上所述各种风险因素，都有可能发生在各个工作环节中。当危险因素未被有效控制时，针对妊娠期和哺乳期患者用药错误的识别和处置可参考《中国用药错误管理专家共识》中的相关内容。

4. 妊娠期和哺乳期患者用药错误防范策略

4.1 用药错误防范的技术策略

4.1.1 强制和约束策略

4.1.1.1 患者妊娠或哺乳身份识别

各医疗机构挂号系统在患者挂号或预约挂号时须收集患者妊娠或哺乳相关信息。患者挂号时或预约挂号时须填写妊娠或哺乳身份。在医院信息系统（Hospital Information System， HIS）和所有医学文书中必须有患者妊娠或哺乳身份的明显标识。

4.1.1.2 对医务人员实施限权管理

医师、药师、护士均须接受妊娠期和哺乳期用药的岗前培训，经考核合格后，方可获得相应的处方权与调剂权。

4.1.2 实施自动化和计算机化

4.1.2.1 在HIS系统中设置药物警示标识和报警功能

在HIS系统中对于美国FDA妊娠期用药分类法中的D类（对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用）、X类（动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，其危险明显大于任何有益之处，禁用于已妊娠或将妊娠的妇女）和哺乳期用药分类法中的NS类（不安全）、U类（未知）药物应给予特殊警示标识。当妊娠期或哺乳期患者被开具禁用药物时，HIS系统会给予拦截或警示，提示医药护人员慎重对待并再次审核确认。

4.1.2.2 实施处方限权管理

对于权衡利弊后仍需使用禁用于妊娠期和哺乳期药物的患者，只有取得相应权限的医师方可在HIS系统警示后继续为其开具处方。

4.1.2.3 在HIS系统内设置药物信息查询功能

推荐将妊娠期和哺乳期药物信息查询功能嵌人HIS系统中，便于医务人员随时查阅，对妊娠期和哺乳期患者用药的风险/受益做出决策。

4.1.2.4 在HIS系统内设置专用药物调剂信息界面可利用HIS系统设置妊娠期和哺乳期患者专用药物调剂信息界面，提醒药师在处方审核、药物发放、患者用药教育等药学服务环节中，加强对此类特殊人群的识别和服务。

4.1.2.5 实时更新妊娠期和哺乳期用药安全信息结合国内外妊娠期和哺乳期用药指南，在HIS系统中实时更新、完善药物的妊娠期和哺乳期注意事项等用药安全相关信息。

4.1.3 制作标准化标识和流程

4.1.3.1 口头医嘱标准化建立院内统一的缩略语、协议术语、特殊名称等，消除歧义，尤其在分娩室等涉及紧急操作的部门，更应制定和使用标准化口头医嘱术语。

4.1.3.2 制作口头医嘱核对单医疗机构应制作统一的口头医嘱核对单，医师发布口头医嘱时，由护士在核对单上确认，并由第2位护士核对后，再执行。

4.2 用药错误防范的管理策略

在《中国用药错误管理专家共识》中，对于建立用药安全相关法规及管理组织、倡导健康的用药安全文化等方面已有多项管理策略，在此基础上，针对妊娠期和哺乳期患者用药情况的特殊化、复杂化和个体化等特点，提出以下管理策略。

4.2.1 建立健全规章制度

4.2.1.1 建立药物信息更新制度

医疗机构的药学部门应实时更新本机构所使用药物的安全信息，对妊娠期和哺乳期患者用药安全信息应给予特别关注。当药物安全信息发生变化时，应立即通报全院医护人员知晓。

4.2.1.2 建立特殊用药管理制度

建立医院妊娠期和哺乳期特殊用药管理制度，对于涉及此类人群的特殊用药方案须经医院药物治疗与药事管理委员会讨论备案，且只有取得相应权限的医师有权开具处方，并做好患者知情工作，建议由主管及以上药师进行用药监护。

4.2.1.3 建立口头医嘱管理制度

统一化管理医院口头医嘱和口头医嘱复核单，规范口头医嘱使用的时间及地点，并做到持续改进。

4.2.2 加强教育与培训

4.2.2.1 加强药物信息与知识的培训

重视医务人员的培训工作，凡涉及妊娠期和哺乳期患者药物治疗的医务人员均应知晓此类人群用药的相关风险及受益信息，以评价患者的个体情况并做出治疗决策。

4.2.2.2 制作妊娠期和哺乳期用药手册

建议制作本院妊娠期和哺乳期用药手册，并定期更新，以保证信息持续的科学性和时效性。

4.2.2.3 开展患者用药教育建议

医、药、护三方合作完成妊娠期和哺乳期患者用药教育，强化患者安全用药意识。药师应在患者用药教育中发挥主导作用，结合患者病理生理特点以及药物特点，进行相关用药指导和监护。

4.2.2.4 建立孕/产妇学校倡导安全用药建议

有能力开展助产技术服务的各级医疗保健机构加快孕/产妇学校的建立工作，提高妊娠期和哺乳期患者对药物知识的了解和对安全用药的重视程度，鼓励患者参与药物治疗，帮助患者做好自身用药管理。

5. 典型案例

案例1 医师为1例诊断为肠易激综合征（腹泻型）的妊娠8周+患者开具处方：复方谷氨酰胺肠溶胶囊口服，0.2 g、3次/d；匹维溴铵口服，50 mg、3次/d。药师审方，认为匹维溴铵是一种对胃肠道具有高度选择性解痉作用的钙拮抗药，对平滑肌的作用与其他钙拮抗剂一样，目前尚缺乏评价该药致畸或胎儿毒性作用的充足资料，故妊娠期间禁止服用。经与医师联系，医师同意药师的建议，停用匹维溴铵，改用多维乳酸菌。错误原因分析：医师可能对患者处于妊娠早期的身份缺乏了解，或者对匹维溴铵禁用于妊娠早期患者缺乏了解。防范措施：（1）医师接诊时须确认患者特殊身份；（2）设置HIS系统妊娠期和哺乳期用药警示报警功能；（3）培训医师掌握药物信息查询功能；（4）在HIS系统内设置妊娠期和哺乳期患者专用取药界面；（5）加强对医务人员药物信息与知识的培训；（6）为医务人员制作妊娠期和哺乳期用药手册。

案例2 1例妊娠26周的患者因先兆早产就诊于某医院，医师处方盐酸利托君（安宝）2盒用于安胎，门诊药房调剂药师将药物错拿为盐酸米多君（管通，用于治疗体位性低血压），发药药师亦未审核出错误，将盐酸米多君错发给患者。患者服药后出现早产征象，人院后由病房护士发现患者所用药物有误，进一步调查发现为门诊药物调配错误。错误原因分析:盐酸利托君与盐酸米多君通用名和药盒外包装均极为相似，为看似听似（look-alike and sound-alike，LASA）药品，药师调配时容易出现疏失，导致调剂错误。防范措施：（1）整理本机构LASA药品目录供药师学习；（2）调整药物货位设置，将LASA药品分开摆放；（3）设置LASA药品的特殊标识，提醒药师注意，减少差错；（4）严格遵守“四查十对”与双人核对的发药制度；（5）在HIS系统内设置专用取药界面；（6）加强药物信息与知识的培训。

案例3 医师为1例诊断为念珠菌性阴道炎的妊娠22周+患者开具克霉唑阴道片，阴道外用。但患者未遵医嘱用药，7 d后因症状加重再次就诊，发现阴道炎加重及胎儿宫内感染。错误原因分析：妊娠期患者出于对胎儿安全的考虑，用药时易存在抵触情绪，而一些疾病若不及时控制，疾病本身也可能对母亲和胎儿造成进一步严重的伤害。该案例提示医务人员对患者的教育应充分考虑患者的特殊心理，尽可能分析治疗的利弊，减少由于依从性差而造成的用药错误。防范措施：（1）医、药、护应对患者开展详细的用药教育；（2）建立孕产妇学校倡导安全用药；（3）在外部信息、内部动机、行为技能等方面多角度思考，从而提高患者的用药依从性。

6. 结语

妊娠期和哺乳期患者的用药安全关乎着母亲和下一代两代人的健康与幸福，一旦出现用药错误可能会对患者及其家庭造成不可逆的伤害。因此各医疗机构应重视此类特殊人群的用药错误防范工作，根据妊娠期和哺乳期患者用药错误防范技术指导原则，建立科学的工作流程和操作规程并严格执行。

与此同时，对用药错误有正确认识是防范的基础。目前，我国医务人员对用药错误的关注度仍有待提升，需通过构建先进的用药安全文化，完善用药错误报告、分析和反馈机制，加强医务人员、管理者、患者及家属之间的合作，最终实现保障患者用药安全的目标。