本 期 目 录


药物信息

日本更新氨氯地平的安全性信息... - 1 -

英国提示厄洛替尼适应证信息的重要变更... - 1 -

澳大利亚评估质子泵抑制剂与心血管风险升高的关系... - 2 -

加拿大警示哌拉西林的药物超敏反应综合征... - 4 -

日本提示哌拉西林钠的急性全身发疹性脓疱病风险... - 5 -



指南共识

美国ACCP-10抗栓指南推荐意见... - 5 -

H型高血压诊断与治疗专家共识... - 11 -

清晨血压临床管理的中国专家指导建议... - 12 -

妊娠期高血压的药物治疗... - 13 -



专题讨论

阿司匹林用于一级预防的进展及应用策略... - 16 -




药物信息




日本更新氨氯地平的安全性信息
  2016年1月12日，厚生劳动省（MHLW）和药品医疗器械管理局（PMDA）建议在氨氯地平，以及阿齐沙坦、富马酸阿利吉仑、厄贝沙坦、米沙坦、坎地沙坦、缬沙坦、阿托伐他汀钙水合物与氨氯地平的复方制剂说明书中列出暴发性肝炎、粒细胞缺乏症（坎地沙坦和缬沙坦制剂除外）、横纹肌溶解症风险，作为临床显著的不良反应。

  氨氯地平适用于高血压和心绞痛。除高血压或心绞痛外，氨氯地平联合阿托伐他汀用于高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症治疗。上面列出的其他复方产品仅可用于高血压。

  过去的3年中，日本服用氨氯地平的患者报告了2例暴发性肝炎、1例粒细胞缺乏症和3例横纹肌溶解症，且不能排除其中的部分病例的因果关系。此外，在接受氨氯地平和阿托伐他汀联合治疗的患者中共报告了6例横纹肌溶解症。为此，根据调查和专家的建议，MHLW/ PMDA决定修订相关药品的说明书。

（摘自《WHO Pharmaceutical Newsletter》2016年第1期）


英国提示厄洛替尼适应证信息的重要变更
  2016年1月14日，罗氏制药有限公司（以下简称“罗氏”）在英国药品和健康产品管理局（MHRA）网站致信医疗卫生人员，提示厄洛替尼（商品名“特罗凯”）处方信息的重要变更，变更后其一线维持治疗的适应证仅限用于表皮生长因子受体（EGFR）激活突变的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗。

  本次处方信息变更是根据IUNO研究的结果，IUNO研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的III期临床研究。研究选择经4周期含铂类药品化疗后肿瘤无进展的无EGFR激活突变（19号外显子缺失或21号外显子L858R突变）的晚期NSCLC患者，对比厄洛替尼维持治疗与疾病进展后使用厄洛替尼治疗的疗效。患者被随机分配至厄洛替尼维持治疗组或安慰剂维持治疗组，待疾病进展后分别接受化疗/最佳支持治疗或厄洛替尼治疗。

  与被随机分配至安慰剂维持治疗的患者（待疾病进展后接受厄洛替尼治疗）相比，被随机分配至厄洛替尼维持治疗的患者（待疾病进展后接受化疗治疗）的总生存期（OS）未见明显改善（HR=1.02，95% CI，0.85-1.22，P=0.82）。在维持治疗阶段，与接受安慰剂维持治疗的患者相比，接受厄洛替尼维持治疗的患者的无进展生存期（PFS）也未见明显改善（HR=0.94，95% CI，0.80-1.11，p=0.48）。被随机分配至安慰剂维持治疗的患者中，有248人（77.3%）接受了二线厄洛替尼治疗；被随机分配至厄洛替尼维持治疗的患者中，有162人（50.3%）接受了二线化疗。二线厄洛替尼的中位治疗时间是2.6个月（0-25个月），二线化疗的中位治疗时间是2.1个月（0-12个月）（主要为多西他赛，其次是培美曲塞和其他化疗方案）。IUNO临床研究结果显示厄洛替尼用于无EGFR活性突变患者的维持治疗无生存获益。厄洛替尼用于具有EGFR活性突变（外显子19缺失或外显子21 L858R突变）肿瘤患者的维持治疗则不受IUNO研究结果影响。

  根据IUNO研究数据，厄洛替尼不再适用于无EFGR激活突变患者的一线维持治疗。因此，产品特征摘要中的非小细胞肺癌已被修改为上述部分总结的适应证。由原文：“特罗凯还可用于经4周期标准的含铂方案一线化疗后疾病稳定的局部晚期或转移性NSCLC患者的单药维持治疗” 更改为：“特罗凯还可用于EGFR激活突变和经一线化疗后疾病稳定的局部晚期或转移性NSCLC患者的转换维持治疗”。

（MHRA网站）


澳大利亚评估质子泵抑制剂与心血管风险升高的关系
  澳大利亚医疗产品管理局（TGA）审查并评估了近期的两项有关使用质子泵抑制剂与心肌梗死风险升高之间关联的研究，发现两项研究均不能充分证明升高的风险与使用这些药物的患者人群相关。目前无需采取进一步措施。

  质子泵抑制剂（PPI）是一类减少胃酸产生的药物，包括埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑。

  Charlot及其同事在2010年的一项研究中发现在高危（心肌梗死后）人群中使用PPI可引起心血管不良结局的风险升高1。在该项基于链接丹麦数据集的全国范围的队列研究中，受试者均为首次心肌梗死出院后的患者（N = 56,406）。主要结局为复合出院30天时的心血管死亡或由于卒中或心肌梗死再次住院的结局。结果表明服用PPI的患者的主要结局增加了29%。研究发现不同类型的PPI之间不存在显著性差异。在讨论部分，Charlot及其同事声明他们“怀疑在接受PPI治疗的所有患者中心血管风险的升高可通过未测量或测量不全的合并症基线的差异进行解释”。显著的缺失信息包括患者的吸烟状态、血脂水平和体重指数（BMI）。

  Shah et al在2015年的一项研究中发现在一般人群中使用PPI可引起急性心肌梗死的风险升高2。在该项基于美国患者临床记录的数据挖掘研究中，采用了两种来源的电子健康记录。另外，作者还在一个1503例患者中检验了使用PPI与心血管死亡率之间的关联性，这些患者在两家医院之一接受了选择性的冠状动脉造影检查。该数据挖掘研究纳入了伴有胃食管返流病诊断的年龄在18岁以上的患者。关注药物为PPI（N = 104,860），以H2拮抗剂（N = 12,796）为对照组。主要关注结局为心肌梗死。该研究发现在服用PPI的患者中心肌梗死的比值比升高（两个数据集中的比值比分别为1.16 [95% CI 1.09-1.24]和1.19 [95% CI 1.09-1.24]）。该队列研究在中期5.2年的随访期内共累积了58例心血管死亡事件，包括心肌梗死、心跳骤停、卒中、心力衰竭或动脉瘤破裂。采用Cox比例风险模型的校正分析（校正年龄、性别、人种、胆固醇水平、收缩压、降压药的使用和吸烟情况）获得的PPI使用者与非使用者相比的心血管死亡风险比为2.00 [95% CI 1.07-3.78， p=0.031]。在该文献中的数据挖掘方法并未考虑重要的混杂因素，如BMI、社会经济状态或实验室检查结果。尽管合并用药和疾病被用作健康状况的总体代表，但并未对个体用药和疾病进行检验。作者声明他们将结果仅视为“假设所产生”。TGA发现两项研究均非设计用于解决PPI使用本身为心血管风险升高标志的可能性，因为未收集有关重要的基线危险因素的信息。另外，在心绞痛被误诊为胃食管反流病所致的疼痛时也可能使用PPI。由于这些局限性，这两项研究未证实使用PPI时升高的心血管风险与用药的患者人群相关。

  已确定目前无需采取进一步措施。TGA将继续监测该问题并鼓励卫生保健专业人员报告与使用PPI相关的心血管不良事件。

参考文献
1. Charlot M et al. Proton-pump inhibitors are associated withincreased cardiovascular risk independent of clopidogreluse. Ann Intern Med 2010; 153: 378-386.
2. Shah NH et al. Proton pump inhibitor usage and the risk ofmyocardial infarction in the general population. PLOS ONE2015; 10(6): e0124653.

（TGA网站）


加拿大警示哌拉西林的药物超敏反应综合征
  2016年2月24日，加拿大卫生部发布信息，警示含哌拉西林药品（单药或与他唑巴坦的复方制剂）的药物超敏反应综合征风险，即伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状的皮疹反应（Drug Reaction/Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms，DRESS)。

  哌拉西林是一种可单独使用或与增强哌拉西林活性的产品（他唑巴坦）联合使用的抗生素。两种产品均为静脉给药或肌肉给药，用于治疗不同类型的感染。在发布了哌拉西林和他唑巴坦复方制剂的DRESS病例后，加拿大卫生部对所有含哌拉西林的产品进行了安全性评估。加拿大卫生部经过评估得出结论认为：有证据表明在哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂与DRESS之间存在相关性。此外，不能排除哌拉西林自身对DRESS的协同作用。加拿大卫生部已开始更新哌拉西林/他唑巴坦复方制剂的处方信息以包含DRESS风险的警告信息，同时也警示DRESS可能也是哌拉西林单药治疗的一种潜在的副作用。DRESS描述了一组罕见但严重的、潜在危及生命的药品不良反应，如发热、严重皮疹伴脸部浮肿或身体大面积皮肤剥落等。这些反应通常发生于开始使用药物后2周到2个月。

  在加拿大卫生部进行评估时，加拿大报告了两例怀疑与哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂相关的DRESS。进一步分析评价认为两例DRESS与哌拉西林/他唑巴坦复方制剂存在相关性。加拿大卫生部对已发表的科学与医学文献进行了评估，发现了17例已发表的哌拉西林/他唑巴坦复方制剂与DRESS可能相关的病例。17例病例中有1例导致死亡，然而由于患者之前存在的原患疾病，不能确定DRESS是否由该复方制剂直接作用引起的。10例DRESS报告停药后恢复或经过治疗后恢复，其他6例由于报告中所包含的信息不完整无法进一步评价。经过对17例患者所做的进一步调查表明，不能排除哌拉西林单药所起的作用。

  因此，加拿大卫生部经过评估得出结论认为：有证据表明在哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂与DRESS之间存在相关性。此外，不能排除哌拉西林自身对DRESS的协同作用，并已经开始更新哌拉西林/他唑巴坦的产品说明书以包含这一警示信息。

（加拿大卫生部网站）


日本提示哌拉西林钠的急性全身发疹性脓疱病风险
  2016年1月12日，日本厚生省宣布对哌拉西林钠产品的产品说明书进行修订，增加急性全身发疹性脓疱病的不良反应。哌拉西林钠是一种抗菌药物，用于治疗由微生物菌株所引起的感染，例如金黄色葡萄球菌、链球菌和克雷伯氏菌。它适用于肺部感染、腹腔感染、复杂性尿路感染和其他感染。在使用哌拉西林和他唑巴坦/哌拉西林钠水合物治疗的日本患者中曾有发生急性全身发疹性脓疱病的病例（在过去的3年中无发生急性全身发疹性脓疱病的病例）。根据现有证据以及专家建议，日本厚生省决定修改哌拉西林钠产品说明书。

（摘自《WHO Pharmaceutical Newsletter》2016年第1期）



指南共识




美国ACCP-10抗栓指南推荐意见
2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。

主要更新点包括：1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。

30条推荐意见如下：

长期和延长的抗凝选择：

1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。

2.腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级）。

备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。

3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。

备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。

4.对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。

备注：如果患者情况发生改变或者在长期或延长治疗期间偏好发生改变，换用其它抗凝药物是适当的。

抗凝治疗时间

5.对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级），（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级），或（iii）延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。

6.对于一过性非手术风险因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级）和（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级）。出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗（2B级）；出血风险高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗（1B级）。

备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。

7.对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于治疗时间短于3个月（2C级）；推荐抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）；推荐抗凝治疗3个月，优于延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。

备注：对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。

8.对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月（1B级）；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）。

备注：无诱因的腿部DVT或PE患者抗凝治疗3个月后，应该评估延长治疗的风险收益比。对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。

9.对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（1B级）。

备注：患者性别以及停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体水平可能会影响治疗决策即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗（见正文）。所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。

10.对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴有低度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴有中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（未设定停药日期）（2B级）。

备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。

11.对于腿部DVT或PE并有活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）。

备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。

阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗

12.对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林（2C级）。

备注：由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于想接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。但是，如果患者决定停用抗凝药物，预防复发性VTE是使用阿司匹林的获益之一，需要与阿司匹林的出血风险和使用不便进行权衡。患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林，因为开始使用抗凝药物之前可能已经停用了阿司匹林。

孤立性远端深静脉血栓是否需要抗凝以及如何抗凝

13.对于腿部急性孤立性远端DVT患者，（i）无严重症状或血栓扩展危险因素（见正文），建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗（2C级）；（ii）有严重症状或血栓扩展危险因素者（见正文），建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查（2C级）。

备注：出血高危风险患者更可能从连续影像学检查中获益。认为重复影像学检查很不方便，并且不太注重治疗的不便以及出血潜在风险的患者，很可能会选择初始抗凝治疗而非连续影像学检查。

14.对于急性孤立性远端腿部DVT接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗（1B级）。

15.对于腿部急性孤立性远端DVT接受连续影像学检查的患者，（ⅰ）如果血栓没有扩展不建议抗凝（1B级）；（ⅱ）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（2C级）；（iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B级）。

腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗

16.对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。

备注：最可能从CDT获益的患者（见正文），注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择CDT而非单纯抗凝治疗。

下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用

17.对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器（1B级）。

弹力袜预防血栓后综合征

18.对于腿部急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B级）。

备注：该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通常是合理的。

亚段肺栓塞是否抗凝

19.亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低（见正文），建议临床监测，优于抗凝治疗（2C级）；VTE复发风险高者（见正文），建议抗凝，优于临床监测（2C级）。

急性肺栓塞的院外治疗

20.低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院（如治疗5天后出院）（2B级）。

肺栓塞的全身溶栓治疗

21.伴有低血压（如收缩压<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2B级）。

22.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身性溶栓治疗（1B级）。

23.开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，如未发生低血压且出血危险低，建议全身性溶栓治疗，优于不给予全身性溶栓（2C级）。

备注：无低血压的PE患者，如症状严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否加重。

发生低血压，表明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物），但尚未发生低血压，风险获益评估时倾向于溶栓治疗。

经导管血栓清除用于肺栓塞的初始治疗

24.对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。

备注：对于全身溶栓治疗出血风险较高的患者，如果有实施CDT的专业人员和所需资源，很可能选择CDT而非全身溶栓治疗。

25.伴有低血压的PE患者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或（iii）可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时，建议导管辅助血栓清除，优于不进行上述干预（2C级）。

备注：导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。

肺血栓动脉内膜切除术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

26.对于由经验丰富的血栓动脉内膜切除治疗团队确定的CTEPH患者，建议进行血栓动脉内膜切除术，优于不进行肺血栓动脉内膜切除术（2C级）。

备注：CTEPH患者应该由肺动脉高压专业治疗团队进行评价。肺血栓动脉内膜切除术往往可以拯救生命。不适合接受肺血栓动脉内膜切除术的CTEPH患者可能受益于降低肺动脉压的机械和药物干预措施。

上肢深静脉血栓患者的溶栓治疗

27.急性上肢深静脉血栓，累及腋静脉或更近端静脉时，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓（2C级）

备注：（i）最有可能从溶栓治疗中获益的患者（见正文）、（ii）有机会接受CDT、（iii）注重预防PTS、（iv）不在意溶栓治疗初始复杂性、成本以及出血风险的患者很可能会选择溶栓治疗而不是单纯抗凝治疗。

28.对于接受溶栓的上肢深静脉血栓患者，建议其抗凝强度和抗凝治疗持续时间与未接受溶栓治疗者相同（1B级）。

抗凝治疗期间复发性静脉血栓栓塞的治疗

29.对于接受维生素K拮抗剂（达到治疗范围）或达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依从性好）治疗期间VTE复发的患者，建议至少暂时换用低分子肝素治疗（2C级）。

备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示要进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评价抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤。暂时换用低分子肝素通常至少持续1个月。

30.长期低分子肝素治疗期间VTE复发者（假定患者依从性好），建议增加低分子肝素的剂量约1/4到1/3（2C级）。

备注：接受治疗剂量抗凝治疗期间，静脉血栓栓塞症复发不常见，提示要进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评价抗凝治疗的依从性；（3）考虑潜在的恶性肿瘤。

                                                      （来源于医脉通）


H型高血压诊断与治疗专家共识
2016年2月，中华医学会心血管病学分会高血压学组，中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组和中国医师协会高血压专业委员会三大组织联合发布了《H型高血压诊断与治疗专家共识》。共识内容涵盖：H型高血压的概念、H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据、H型高血压的诊断与治疗建议。以下为共识主要内容：

一、H型高血压的概念

H型高血压即伴Hcy升高（血Hcy≥10μmol/L）的高血压。叶酸缺乏和（或）Hcy叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。

由于高血压与高Hcy血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约3/4伴有高Hcy血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念。

二、H型高血压的流行病学现状

一项在中国6个城市（北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安）进行的调查显示，我国高血压患者中H型高血压的比例高达75.0％。中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）基线数据表明，我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3％。

三、H型高血压的诊断

1、所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10μmol/L。

2、H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。

3、H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而言，另外两个因素—血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。

四、H型高血压的治疗

1、一般治疗

H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。

富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。

正常膳食摄入很难获取＞0.4mg/d的叶酸，欧洲人群摄入叶酸男性仅197～235μg/d，女性仅168～214μg/d。

2、药物治疗

对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；

对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害；

从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；

如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。

（整理自：中华高血压杂志2016年第24卷第2期）


清晨血压临床管理的中国专家指导建议
由中华医学会心血管病学分会高血压学组发起、全国29位高血压领域的专家共同起草制定的《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》，在2014年第9期《中华心血管病杂志》上正式发表。《建议》就清晨血压的定义、评估、治疗以及管理模式等内容均进行了明确且简单的推荐，可以更好地指导临床医生管理高血压患者，有利于推荐内容落地临床。

  清晨血压定义：清晨血压一般是指清晨醒后的1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00~10:00之间的血压。当家庭血压监测或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和（或）诊室血压≥140mmHg即为清晨高血压。

  清晨血压评估：监测评估有助于了解清晨血压的控制情况和评估降压疗效。建议对所有高血压患者常规进行清晨血压（6:00-10:00）的监测与评估。监测评估方法包括家庭血压测量、24h动态血压及诊室血压测量。这三种监测方法各有所长，可以结合使用。其中，家庭血压监测可经常甚至每天进行，是观察降压治疗过程中清晨血压控制情况的最佳方法。

清晨血压药物治疗：清晨血压治疗方案的选择应遵循以下原则：使用半衰期≥24h、真正长效每日1次服药能够控制24h血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；使用安全可长期坚持使用并能控制每一个24h血压的药物，提高患者的治疗依从性；对于单纯清晨高血压者，也可调整服药时间；使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物以减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

清晨血压管理模式：《建议》提出了三种清晨血压管理模式：患者个体管理模式、患者群体管理模式和系统管理模式。

             （整理自：中华高血压杂志2016年第24卷第2期）


妊娠期高血压的药物治疗
    中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组于2015年10月颁布《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》（以下简称《指南2015》）[1]。该指南旨在基于对疾病研究现况和现时认识，提供基本临床处理规范。

妊娠期高血（gestational hypertension）是指妊娠20周后首次出现的不伴有蛋白尿的单纯高血压，因存在妊娠20周后才就医者，所以要注意在妊娠期做出诊断的这类患者中，即有发展到子痫前期可能，高血压是其首发症状，也可能是存在不同成因的慢性高血压者包括原发或继发高血压；目前，国际上对于产后确定诊断时限有6周和12周不等，《指南2015》仍取产后12周时限；当收缩压≥160 mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥110mmHg为重度高血压，无论是急性高血压还是慢性高血压，都需要降压处理。

关于处理，各国指南都是基于临床表现给出基本治疗：休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。抗高血压是对症治疗，目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。2013版ACOG指南提出血压＜160/110mmHg不推荐给予降压药。ACOG在2015年发布的关于妊娠期、产后急性和严重高血压的紧急处理意见指出需要紧急降压，而急性、严重高血压的标准就是收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。这时脑血管自我调节能力受到影响，需要紧急降压预防脑出血和高血压脑病的发生。无论何种类型的妊娠期高血压疾病都是以高血压为基本表现，那么是在达紧急和重度的界值时被动降压，还是提早降压避免走到严重高血压值得思考。关于轻中度高血压是否抗高血压治疗各指南并不一致，不主张者主要认为影响胎盘灌注和胎儿生长。但有研究显示轻中度高血压降压治疗可以减少重度高血压及其并发症发生，对延长妊娠有利。《指南2015》和加拿大、英国的指南，对于轻中度高血压和子痫前期都可应用降压药，关键是要灵活掌控血压水平，避免过度。

《指南2015》明确列出降压指征和控制血压靶目标，对收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药，以避免发生母胎严重并发症，延长孕周。但要注意副反应和剂量调整，降压过程力求平稳，不可波动过大，血压不低于130/80 mmHg，保证子宫胎盘血流灌注。在出现严重高血压或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48 h达到稳定。

《指南2015》较详细列出国内常用降压药供临床选择。鉴于国内常用的几种药物，并未做一线抑或二线之分，但选择用药原则是：对肾脏和胎盘-胎儿单位影响小，平稳降压；首选口服降压药，次选静脉降压药；可以联合用药。拉贝洛尔、硝苯地平或缓释片是可供选择的口服药，可以考虑联合用药。即使对于急性重度高血压也可选择硝苯地平、拉贝洛尔口服降压，无效时选择静脉给药。口服药物控制血压不理想可使用静脉用药，常用有拉贝洛尔、酚妥拉明等。另外注意经济有效，降低医疗消费。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

关于子痫前期的硫酸镁应用在世界各国不尽相同。《指南2015》推荐硫酸镁主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制。控制子痫抽搐，静脉用药负荷剂量为4.0-6.0g，以保证达到一定的血药浓度；对于重度子痫前期和子痫发作后的预防子痫发作，负荷剂量可以2.5-5.0 g，依据孕妇个体和病情而定；维持剂量为静脉滴注1-2g/h；24h硫酸镁总量25-30g。强调用药期间每天评估病情变化，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，及时评估病情，病情稳定者在使用5-7d后停用。用于重度子痫前期预防子痫发作、以及在重度子痫前期尤其早发重度子痫前期的期待治疗中，依据具体病情，必要时可以间歇性启用。引产和产时可以持续使用硫酸镁，但剖宫产术中应用要注意母体心功能。对于产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊，建议使用硫酸镁。一般情况下，产后继续使用24-48h，但是对于无规律产前检查的重症病例，对于早发重度子痫前期经历期待治疗的病例，最好依据产后各项变化指标的恢复情况，具体评估，酌情延长使用时间，预防产后迟发子痫前期-子痫。

《指南2015》提出对于非重度子痫前期患者也可酌情考虑应用硫酸镁，关键是要对病例进行详细分析：对于无规律产前检查的发病者、尤其早发子痫前期、对于病情变化迅速者、尤其病情接近重度标准的非重度者，有必要酌情给予硫酸镁，同时监测病情，若无抽搐可能，可酌情3～7d内停用，发现病情进展可随时再启用。

         

（整理自：中华妇产科杂志2015年第50卷第10期）


专题讨论



阿司匹林用于一级预防的进展及应用策略
阿司匹林是乙酰化环氧合酶（COX）-1抑制剂，通过抑制花生四烯酸代谢产生的血栓素A2和前列腺素的形成，抑制血小板黏附、激活和聚集，广泛用于心血管疾病的一级预防和二级预防。

一、阿司匹林心血管病一级预防临床研究证据

多个大规模临床研究对阿司匹林在心血管病一级预防中的获益与风险进行了探讨。临床研究未显示阿司匹林在心血管疾病一级预防中的获益，阿司匹林导致的胃肠道及颅内出血风险抵消了治疗带来的益处。阿司匹林在减少心血管事件风险的同时增加了出血风险，尤其在老年人群中消化道出血、出血性卒中等不良反应显著增加。阿司匹林用于心血管病一级预防的大规模研究主要有英国医师研究（BDT）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、女性健康研究（WHS）、高血压优化治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）、阿司匹林在糖尿病人群中的一级预防研究（JPAD）、预防动脉疾病和糖尿病进展（POPADAD）、糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）、阿司匹林治疗无症状性动脉粥样硬化试验（AAA）。国际抗栓临床试验（ATT）协作组荟萃分析，涉及6个阿司匹林一级预防试验，95000人10年随访显示，尽管阿司匹林降低人群心肌梗死风险，但出血风险的增加抵消了阿司匹林的获益。近年，对糖尿病及无症状外周血管病人群的多个荟萃分析也未显示应用阿司匹林的获益。HOT研究提示，阿司匹林用药使首次心肌梗死及严重心血管事件风险降低36%和15%。JPAD研究显示，低剂量阿司匹林减少糖尿病人群心血管病死亡风险，但未显著降低心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）等心血管事件。WHS研究入选27939例健康女性，随机给予阿司匹林100mg/隔日或安慰剂治疗，结果显示，阿司匹林使卒中和一过性脑缺血的风险分别降低了17%和22%，但是严重胃肠道出血的风险增加约40%；后续亚组分析提示，阿司匹林的获益在年龄≥65岁女性群体中更为显著，其心血管事件、缺血性卒中的风险分别降低约26%和30%。日本一级预防项目JPPP显示，低剂量阿司匹林（100mg/d）减少老年人群非致命性心肌梗死以及TIA的发生率，但出血事件增加抵消了临床获益。美国PINNACLE研究指出，10年内心血管事件风险低于6%的人群，阿司匹林应用导致的胃肠道出血及出血性卒中风险可能高于其潜在的抗动脉粥样硬化效应。一项纳入9个研究的荟萃分析显示，阿司匹林降低全因病死率约6%，而消化道出血及出血性卒中风险分别增加37%和32%。LotrionteM等研究者纳入11个阿司匹林一级预防的研究进行网状荟萃分析，阿司匹林的应用使全因病死率和严重不良心血管事件的风险分别减少了6%和15%，同时颅内出血及胃肠道出血的风险分别增加了27%和57%。美国预防工作组汇总分析了10个使用阿司匹林进行一级预防的研究，发现用药人群胃肠道出血的风险增加约1.6倍。将心血管疾病一级预防和二级预防的研究进行汇总，出血性卒中以及其他颅内出血的风险增加了1.43倍。

二、如何平衡阿司匹林的获益及风险？

近年来国外指南对阿司匹林一级预防的推荐趋于保守，基于现有研究数据，美国食品药品管理局（FDA）认为阿司匹林在一级预防中的获益并不明确，且增加胃肠道出血、颅内出血风险，反对将阿司匹林用于卒中及心血管事件的一级预防。美国胸科医师学会（ACCP）、美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等制定指南建议应用Framingham风险评分、SCORE评分以及种族/性别特异的量表，基于患者年龄、心血管危险因素等进行界定，权衡心血管获益与出血事件风险，确定是否使用阿司匹林及用药方案。根据2014年AHA/ACC指南，20~79岁人群，每4~6年需对心血管传统危险因素进行评估，而40~79岁者需每4~6年评估10年内动脉粥样硬化性心脏病风险。对于心肌梗死、缺血性卒中高危的人群，在获得医师许可后，可每天用小剂量阿司匹林。

2014年欧洲心脏病学会（ESC）工作组更新推荐，建议使用阿司匹林前，评估10年内主要心血管事件风险，并评估在需用药的人群中阿司匹林应用的安全性（既往有无出血史，有无合并应用其他可能导致出血风险增加的治疗措施）。10年内主要心血管事件风险≥20%者应服用低剂量阿司匹林。10年内主要心血管事件风险10%~20%者，需进行个体化评估，综合考虑患者个人主观意见和家族史，对于既往有胃肠道恶性肿瘤（尤其是结肠癌）家族史，以及更为倾向于治疗的患者应服用低剂量阿司匹林。

2014年ADA糖尿病心血管病防治指南建议，10年心血管事件风险≥10%的糖尿病人群，若出血风险未增加，推荐服用阿司匹林（75~162mg/d）进行心血管疾病的一级预防；10年心血管事件风险为5%~10%的糖尿病人群，也可考虑服用低剂量阿司匹林进行一级预防。

不应服用阿司匹林进行一级预防的患者包括：无任何危险因素、年龄≤65岁的女性，无心血管疾病、肾功能不全、心血管高危因素的高血压患者，不伴有动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者。糖尿病人群无动脉粥样硬化性疾病证据者，不推荐应用阿司匹林。

三、使用阿司匹林一级预防的建议及注意事项

选用合理的剂量和剂型有助于减少阿司匹林用药后的不良反应。指南多推荐阿司匹林75~150mg/d，目前，由于缺乏我国人群使用阿司匹林的大规模临床试验证据，中国人使用阿司匹林的剂量、获益及风险有待探索，对于心血管病风险高危人群，推荐使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防。考虑我国人群缺少阿司匹林最适剂量的证据，建议进行个体化评估，有消化道出血病史及风险者应加强不良反应监测。

在临床工作中，我们经常看到服用小剂量阿司匹林出血的患者，提示应有个体化的治疗选择。尽管既往的临床研究证据提示阿司匹林剂量应在75mg/d以上才能有明确抗栓疗效，但缺乏中国人群剂量探索的大规模临床研究证据。根据北京大学第一医院老年内科多年血小板聚集率检测的临床数据，阿司匹林40mg/d仍具有明显抑制血小板聚集率的作用，服用剂量与血小板聚集率、出血风险相关。对于一级预防人群，应充分评估获益和风险，强调在获益远超过风险的前提下使用小剂量阿司匹林。

推荐使用阿司匹林肠溶或肠溶缓释剂型，以减少胃肠道不良反应。阿司匹林餐后还是空腹服用一直存在争议，何时服用需根据患者的具体情况决定。目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，耐酸的包衣使其避免在胃内酸性环境溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，阿司匹林可与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，胃排空减慢时可能增加胃黏膜损伤。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，可能减少对胃黏膜的损伤。

为减少阿司匹林用药的不良反应，用药前应识别消化道损伤的高危人群，包括年龄≥65岁、有既往消化道溃疡或出血病史、合并服用其他抗栓药物/糖皮质激素等。及时筛查和根除幽门螺杆菌，可合并服用质子泵抑制剂类药物或H2受体拮抗剂预防消化道损伤。患者服用阿司匹林时应评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险。在长期随访中，需严格掌握抗血小板药物应用的适应证，规范用药，注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应。

随着年龄增长，老年人各脏器功能衰退，机体内环境发生改变，对药物的耐受性较差，更易出现不良反应；此外，老年人胃肠道黏膜防御机能下降，容易出现胃肠道不良反应。老年人常伴有多种疾病，临床用药情况更为复杂，容易出现阿司匹林相关的不良反应，尤应加强评估和监测。老年人如何合理应用阿司匹林，在减少心血管事件风险的同时，尽可能地降低出血等不良事件的风险，是非常值得探讨的问题。对于高龄老年人使用的适应证及有效剂量存在争议。首先评估心血管疾病风险及导致出血风险增加的因素（既往史、合并治疗等），需要综合考虑预期寿命、合并疾病、生命质量以及患者自身的愿望，可适当调整阿司匹林用药的剂量，以减少出血等不良事件。老年人群阿司匹林的合理应用，关键在于制定个体化治疗方案和定期监测。阿司匹林在老年人群中的用药剂量决策，应综合考虑患者存在的血栓风险、心血管危险因素、复杂的合并症及多重用药等情况，并参考阿司匹林用药后对血小板聚集率的影响，制定个体化的治疗方案，以达到最大获益。服用阿司匹林期间，应定期监测和评估用药前后的血小板反应性，并密切关注消化道出血、皮肤瘀斑等不良反应的发生情况，及时调整用药方案，以期在获得良好的疗效同时，尽可能减少出血等不良事件风险。