高婕，曹原*，齐雷，郝军华（淄博市中心医院药学部，山东 淄博 255036）

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过我院PIVAS HIS系统提供2012年11月-2015年5月静脉用药长期医嘱审核记录985982条。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，审方药师通过药品说明书、文献资料、《临床静脉用药调配与使用指南》^[2]、《432种静脉注射剂配伍指南》^[3]等书籍对不合理医嘱在配伍合理性、给药剂量、给药频次、溶媒选择等方面进行分类统计和点评分析。

2 结果

2.1 不合理医嘱分类情况

住院病人静脉用药长期医嘱中发现不合理医嘱共计2018条，占总医嘱的约0.20%。不合理原因主要分为：配伍不当、给药频次或间隔不当、给药剂量不当或溶媒剂量不合理、溶媒选择不当等4种类型。（见表1）

表1 不合理医嘱分类情况

Tab 1 Irrational drug use of the prescriptions

2.2 配伍不当

用药配伍不当可使药物发生浑浊、沉淀、变色等物理化学反应或药理上的变化，导致药物治疗作用减弱，副作用或毒性增强，或者治疗作用过度增强，超出机体的耐受能力，影响患者的用药安全^[4]。（见表2） 

表2 常见配伍不当

Tab 2 Common incompatibility

2.3 给药频次不当

在给药频次方面，临床有时出现频次偏少的现象，统计2例拉氧头孢1.0g，一日一次和2例头孢米诺1.0g，一日一次给药的医嘱。

2.4 给药剂量不当或溶媒剂量不合理

包括药物单次剂量过大或过小，或不适当地增加单次剂量而减少给药次数。若药物剂量低于最低有效浓度，临床疗效不明显，且增加耐药；药物浓度过高，易引起不良反应增加。（见表3）

表3 常见给药剂量不当或溶媒剂量不合理

Tab 3 Common drugs with inappropriate dosages or concentrations

2.5 溶媒选择不当

应从药物的理化性质，溶剂pH等方面考虑选择适宜的溶剂，不恰当的溶媒与药物混合后可能导致药物结构的破坏或药物稳定性的改变，使其不能发挥应有的疗效，增加不良反应的发生率^[5]。（见表4）

表4 常见溶媒选择不当

Tab 4 Common drugs with inappropriate menstruum

3 讨论

3.1配伍不当

输液中加入胰岛素可用于抵消溶媒中的糖分，但与其他药物合用时，可能发生化学反应，例如维生素C是弱酸性药物，在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，而胰岛素属于弱碱性药物，两者配伍可使胰岛素效价降低。但成都军区总医院药师使用高效液相色谱法测定胰岛素与维生素C的配伍溶液在室温8小时内无色澄明，PH较稳定，胰岛素含量变化＜5％^[6]。因此维生素C会导致胰岛素效价降低理论尚需讨论。另外，由于维生素C注射液具有强还原性，与氨溴索注射液、维生素K₁注射液等亦存在配伍禁忌，如确有需要应分别静滴。

根据葡萄糖酸钙药品说明书，本品禁与氧化剂、枸橼酸盐、可溶性碳酸盐、磷酸盐及硫酸盐配伍，否则发生相互作用生成不溶性钙盐沉淀，使药品毒性增加。注射用脑蛋白水解物、注射用复合辅酶、注射用核糖核酸等药物辅料含甘露醇，忌与氯化钾配伍。

中药注射剂成分复杂，中西药合用容易引起中药注射液理化性质的改变，例如复方苦参注射液与氯化钾注射液合用，易导致中药成分盐析或不溶性微粒增加，使发生血管栓塞等不良事件的可能性增加。抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素类药物，由于药物pH、物理性质等原因，配伍禁忌药物甚多，亦主张单独使用。

3.2给药频次不当

抗菌药物的给药间隔时间取决于药物的血浆半衰期、有无抗菌药物后效应（Postantibiotic Effect, PAE）及时间长短。合理的给药间隔是发挥抗菌药物疗效、减少细菌耐药的关键因素之一。给药频次不当可直接影响药物疗效或导致药物毒性增加^[7]。医嘱注射用拉氧头孢1.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，每日一次，拉氧头孢为时间依赖性抗菌药物，消除半衰期短，应一日多次给药。减少给药频次，药物在体内无法达到有效的稳态血药浓度，影响疗效且易诱导细菌产生耐药性，故按说明书应改为每日两次使用。

3.3给药剂量不当或溶媒剂量不合理

医嘱注射用三磷酸胞苷二钠80mg＋0.9%氯化钠注射液250ml，每日一次，注射用三磷酸胞苷二钠说明书描述40mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml中缓慢静脉滴注，超剂量用药，加大药物浓度或者溶剂体积过大或过小会导致患者在输注过程中滴速过快或过慢，易引起低血压等不良反应，严重者可危及生命。 

医嘱依托泊苷注射液0.15g＋0.9%氯化钠注射液500ml，每日一次，依托泊苷注射液说明书要求其使用浓度每毫升不超过0.25mg（溶液浓度越低，稳定性越好），滴注时间不少于30min，否则易引起低血压、喉痉挛等不良反应。该医嘱依托泊苷稀释后浓度为每毫升0.3mg，为不合格医嘱。由于依托泊苷是细胞周期特异性药物，与DNA拓扑异构酶Ⅱ可逆性结合，主要作用于细胞周期持续时间较长的S期，因此其血药浓度持续时间长短比峰浓度大小更重要^[8]。

3.4溶媒选择不当

一些β-内酰胺类抗菌药物在pH 7左右的0.9%氯化钠注射液中最稳定，而在pH为3.2-5.5的葡萄糖注射液中，分解速度加快，效价降低，且致敏性增加。含糖溶液与依达拉奉配伍，可使依达拉奉的浓度迅速下降，影响疗效。多烯磷酯酰胆碱含大量不饱和脂肪酸基，若用电解质如0.9%氯化钠注射液稀释会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝集，甚至析出结晶颗粒，进入血液导致血管栓塞。多烯磷脂酰胆碱注射液说明书示该药严禁用电解质溶液稀释。

3.5 其他

未获得患者确切信息之前，审方药师通常以常规浓度作为审核根据。但有时超量医嘱的下达是因为患者病情过重或体重过大等原因，剂量应个体化，PIVAS考虑病人实际情况，及时与临床沟通，按照药物治疗方案加量配置。例如注射用奥美拉唑说明书描述当每日剂量超过60 mg时分两次给药，诸葛建琳^[9]等对常规剂量（40mg，一日两次）和大剂量（首剂80mg，然后以8mg/h微泵持续静脉注射，维持72h）奥美拉唑治疗急性非静脉曲张性上消化道大出血疗效进行对比，大剂量组24h止血率明显高于常规剂量组，止血时间缩短，且再出血率降低。大剂量组未发现明显不良反应，对于治疗急性非静脉曲张性上消化道大出血值得应用。

异甘草酸镁注射液说明书描述为以10%葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，临床认为这种溶媒条件限制了一些不能使用葡萄糖注射液的患者(如糖尿病患者)的使用。王艳霞^[10]等考察异甘草酸镁注射液与0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液等配伍的稳定性，24h内外观、pH、含量和有关物质等数据支持异甘草酸镁注射液与上述多种注射液配伍静滴。夏宏^[11]等研究异甘草酸镁注射液与5%葡萄糖注射液、10%果糖注射液2种溶媒配伍后，8h内外观、pH、含量等指标无明显变化，但不溶性微粒指标偏大，不建议配伍使用。由于实验方法和条件的差异，该药能否使用其它溶媒，还需要进一步讨论。也希望药品研发和生产企业对说明书相关内容提供数据支持。

由于药物品种繁多，临床医师可能对药物的理化性质、相互配伍等药学知识缺乏了解，或者在临床实践中存在重视药物的治疗作用、忽视药物的配伍禁忌和不良反应等情况，这些都是我院PIVAS出现不合理处方可能的原因。当审方药师发现不合理处方时，及时与临床医生沟通，并解释不合理原因，多数医生能够虚心接受，但部分医生认为某些医嘱已在临床使用多年并未出现不良后果而不愿意更改错误的用药习惯，但习惯并不一定正确，一旦发生问题，就有可能造成不可挽回的损失^[12]。PIVAS工作要严谨、循序渐进，审方药师运用药学专业知识，针对性地提出合理化建议，使大部分不合理用药医嘱得到纠正，在药学服务中发挥了积极的作用。药师要不断学习查阅最新国内外药物配伍禁忌的资料文献，及时更新药品应用和警示知识，更好地发挥药师作用，以保障用药的安全性与有效性^[13]。

第一作者简介：高婕，女，1972年出生，本科，主管药师。研究方向：静脉用药医嘱审核。电话：18678105900，0533-2365122，E-mail：1261229633@qq.com。工作单位：淄博市中心医院，邮编255036。通信地址：山东省淄博市张店区共青团路54号，淄博市中心医院静脉用药调配科，邮编255036。

*通讯作者简介：曹原，女，1983年出生，硕士，主管药师。研究方向：临床药学。电话：18678187903，0533-2361126，E-mail：caoyuan981111@163.com。工作单位：淄博市中心医院，邮编255036。通信地址：山东省淄博市张店区共青团路54号，淄博市中心医院临床药学科，邮编255036。