氟喹诺酮类是一类广谱的合成抗菌药物，临床主要用来抗需氧革兰阴性菌，同时对某些需氧革兰阳性菌、结核分支杆菌、厌氧菌及非典型病原体也具活性，从而成为继β-内酰胺类之后的一类临床抗感染主要用药。但近年来细菌对其耐药率迅速攀升，引起广大学者的关注，许多学者呼吁保护这一类药品。关于细菌对氟喹诺酮类药物的耐药机制以及影响因素的研究不断有新的发现。为了进一步了解细菌对氟喹诺酮类耐药性的影响因素，了解药物的使用是否影响细菌的耐药率，如何影响，是否有规律可循，我们调查了2004-2009年淄矿集团中心医院氟喹诺酮类药物的用量变化及细菌对其耐药率的变化，并进行统计学处理，以期进一步揭示抗菌药物使用与细菌耐药性变化之间的关系。

1. 资料与方法

1.1 资料来源

   药品耗量：数据来源于矿业集团中心医院 “药库管理系统”中的“药品汇总表”，2004-2009六年间各年度全院药品出库数量。

试验用菌株：采集于2004-2009六年间矿业集团中心医院住院及门诊患者的送检标本，送检标本包括：血液、尿液、痰液、引流液、前列腺液、胸腹水、咽拭子、分泌物等。临床分类菌剔除同一患者相同部位的重复菌株。

抗菌药物纸片：英国Oxiod 公司产品。

培养基:营养琼脂、药敏培养基Muller-Hinton为英国Oxiod 公司产品；自制脱纤维新鲜羊血平板。

1.2 研究内容

氟喹诺酮类抗菌药物环丙沙星、氧氟沙星左氧氟沙星与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌耐药率变化相关性。

1.3 研究方法

1.3.1 药品耗量

从该院“药库管理系统”中导出原始数据，根据研究内容设计相应的Excel表格，在原始数据基础上进行整理统计。药品的同一品种、同一剂型、不同规格、不同厂家其耗量折算成“克”后求和成为该药品的耗量。药品的同一品种、不同剂型分别计算其耗量。

1.3.2    用药频度

限定日剂量DDD是根据临床应用情况人为制定的每日用药剂量，本文采用世界卫生组织（WHO）ATC/DDD Index2011推荐的限定日剂量，同时参考《新编药物学》第16版及药品说明书，确定药品的DDD值。以药品的总消耗量除以相应的限定日剂量得用药频度。同一药品不同剂型分别计算用药频度后相加得该药品用药频度。

用药频度DDDs =药品消耗量/该药品 DDD

1.3.3 样本处理

对送检标本进行致病菌分离, 所有分离菌株均按NCCLS（1999）标准进行操作及判读，按法国生物梅里埃公司的API-ATB-VITEK系统进行细菌鉴定。采用NCCLS推荐的K-B纸片扩散法(Kirby-Bauer)进行药敏试验。按常规纸片扩散药敏试验的方法在M-H平板上涂布受试菌，在平板上分别贴上药敏纸片，置35℃温箱放置18-20小时后，量取抑菌圈直径，记录结果。

1.3.4 质量控制

每批试验同时使用标准大肠埃希菌ATCC25922, 标准肺炎克雷伯菌ATCC700603, 铜绿假单胞菌ATCC27853测定相对应抗菌药物纸片。

1.3.5 统计学分析

采用皮尔逊相关（Pearson）分析法，运用SPSS数据分析软件对抗菌药物的用药频度（DDDs）与细菌耐药率进行相关性分析。根据相关程度的定义，相关系数R的绝对值大于0.8为强相关，小于0.3为弱相关；R为正值代表正相关，R为负值代表负相关。

2. 结果

2.1 细菌耐药率与氟喹诺酮类药物DDDs的变化趋势分析

2.1.1 大肠埃希菌耐药率与氟喹诺酮类药物DDDs变化的比照

    图1为2004-2009年间大肠埃希氏菌耐药率与相应药物的DDDs变化比照图。横坐标为年份，纵坐标代表两类数值：细菌的耐药率%、抗菌药物的用药频度DDDs/100。

图1 E．Coli耐药率与喹诺酮类药物DDDs变化

2.1.2 铜绿假单胞菌耐药率与氟喹诺酮类药物DDDs的变化比照

图2为2004-2009年间铜绿假单胞菌耐药率与相应药物的DDDs变化图。横坐标为年份，纵坐标代表两类数值：细菌的耐药率%、抗菌药物的用药频度DDDs/100。

图4-7 P．Aeruginosa耐药率与喹诺酮类药物DDDs变化

2.1.3    肺炎克雷伯菌耐药率与氟喹诺酮类药物DDDs的变化比照

    图3为2004-2009年间肺炎克雷伯菌耐药率与药物的DDDs变化图。横坐标为年份，纵坐标代表两类数值：细菌的耐药率%、抗菌药物的用药频度DDDs/100。

图4-8 K．pneumoniae耐药率与氟喹诺酮类药物DDDs变化

2.2.细菌耐药率与氟喹诺酮类药物用药频度DDDs相关性的统计学分析

2.2.1 细菌耐药率与相应药物单品种用药频度(DDDs)的相关性分析

大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌的耐药率与相应药物单品种用药频度(DDDs)的相关性分析结果见表1。

表1 细菌耐药率与喹诺酮类抗菌药物用药频度相关性检验

----  表示没有实验数据,或者数据不满足相关分析的条件或未进行该项目的分析，下文同。

2.2.2 细菌耐药率与氟喹诺酮类药物总用药频度的相关性分析

大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌的耐药率对氟喹诺酮类药物总用药频度的相关性分析见表2。

表2 细菌耐药率与喹诺酮类药物总用药频度相关性检验

3．讨论

在本调查中，大肠埃希菌对环丙沙星、氧氟沙星的耐药率在六年间逐渐上升，似乎并没有因为两种喹诺酮类药物用药频度的波动而发生变化。无论这两种药物的用药频度增加还是减小，大肠埃希菌对两种药物的耐药率以直线式稳定上升。统计学分析显示，大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率与其用药频度呈负相关，综合分析大肠埃希氏菌耐药率与环丙沙星和氧氟沙星用药频度的关系，结果表明，也呈负相关,以往的研究中，也有氟喹诺酮类药物用药频度与大肠埃希菌耐药率呈现负相关的报道[1]，有研究认为，此相关性复杂，可能与临床使用的单次药物剂量有较大关系[2]。

肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率与环丙沙星用药频度总体上看像一对反向曲线：环丙沙星用药频度高时，肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率相对低；环丙沙星用药频度降低时，肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率升高。总体上，环丙沙星用药频度的降低后，在2009年，肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率有较大幅度的下降，体现了肺炎克雷伯菌耐药随用药频度变化的滞后性。2004-2009年间，肺炎克雷伯菌对氧氟沙星的耐药率随氧氟沙星用药频度的增加而升高，但当氧氟沙星用药频度下降时，肺炎克雷伯菌对该药物的耐药性依然上升，直至氧氟沙星的用药频度连续下降的第四年，即2009年时，肺炎克雷伯菌对氧氟沙星的耐药率在大幅度上升后，开始有一个较大的下降。肺炎克雷伯菌对氧氟沙星耐药率随用药频度变化的滞后性表现明显。肺炎克雷伯菌耐药率与氟喹诺酮类药物的总用药频度之间不具有统计学意义上的相关关系。肺炎克雷伯菌对单品种的耐药率与相应用药频度之间不具有统计学意义上的相关性，但对环丙沙星、氧氟沙星进行综合分析的结果表明，两者呈负相关，这与有的文献研究结果不同[3],但也有研究得出负相关的结论，认为与药物的单次剂量有关[3],从本调查的数据结果及曲线走势来看，可能与细菌耐药率下降的滞后性有关，并且其影响因素可能为同一类药物而不是单个品种。

铜绿假单胞菌耐药率的变化相比大肠埃希氏菌似乎更无规律可循，美国24家医院的多中心研究显示，喹诺酮类药物的使用与铜绿假单胞菌的耐药性有不同的相关性[4],本调查显示铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率在2004-2007年间缓步上升，此间，环丙沙星的用药频度有较大的下降趋势。2007-2009年间，铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率迅速攀升至最高点，然后略微下降。铜绿假单胞菌对氧氟沙星的耐药率变化波动相对较小，总体来看，2004-2006年间耐药率缓步上升，2006-2009年间耐药率几乎以同样的速度下降并稳定，而氧氟沙星的用药频度在2005年达到高点后，迅速下降，且在最后两年用药为零，虽然铜绿假单胞菌对氧氟沙星的耐药率有一定的下降，但仍维持在2004年的较高水平。总体上看，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率与与左氧氟沙星用药频度的变化一致：左氧氟沙星的用药频度增加时，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率升高；左氧氟沙星的用药频度减小时，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率也随之下降。铜绿假单胞菌对环丙沙星、氧氟沙星的耐药率与喹诺酮类药物的总用药频度之间也不具有统计学意义上的相关关系；对三种喹诺酮类药物耐药率的综合分析表明，两者间也不具有相关性。但铜绿假单胞菌对旋氧氟沙星的耐药率与喹诺酮类药物的总用药频度之间呈强正相关性，相关系数为0.958，两者不相关成立的概率仅为0.003。这表明铜绿假单胞菌对左氧氟沙星的耐药率更多的受到喹诺酮类药物总用药频度的影响。同时，铜绿假单胞君对氧氟沙星与左氧氟沙星的综合分析结果也显示两者具有强正相关性。铜绿假单胞菌的耐药率与总喹诺酮类药物用药频度关系密切。