羟乙基淀粉( hydroxythyl starch，HES )是以糯玉米淀粉为原料，经轻度酸水解，并在碱性条件下经环氧乙烷羟化而制成的一种新型血浆代用品，其结构与糖原相似，但其过敏发生率远低于右旋糖酐，且无生物制品感染的传染病威胁。在临床上常用于手术、创伤、失血、脓毒症等危重患者的容量替代治疗和液体复苏治疗，但随着HES在临床使用的增加，其不良反应逐渐显现出来，2012年全球三大顶级临床医学期刊均发表对HES不利的临床研究结果。美国医学会杂志(JAMA)指出HES增加重症患者急性肾衰竭和死亡风险；英国医学杂志(BMJ) 认为 HES 不能给脓毒症患者带来益处；新英格兰医学杂志(NEJM) 发表研究表明HES 130/0.4用于严重脓毒症，90天死亡和发生肾衰竭的风险明显高于晶体液林格氏液。2013年6月24日，美国食品药品管理局发布声明指出，由于 HES 可增加死亡率和出血风险并造成严重的肾脏损伤，美国食品药品管理局将对 HES 发出黑框警告。2013年10月25日，人用药品相互认可和分散评审程序协调组（CMDh）多数票通过欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会（PRAC）关于HES溶液禁用于治疗脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者的建议。

基于HES不良反应报道的增加，尤其是肾毒性报道的增多，笔者对中国知网1994-2014年报道的HES的不良反应进行了检索分析，综述如下。

1 不良反应

1.1 过敏性休克

过敏性休克是HES导致的会危及生命的严重不良反应之一，共检索到过敏性休克报道9篇共10例。周裕凯等报道一例行右内、外踝骨折切开复位内固定术患者全麻后静滴HES130/0.4氯化钠注射液2 min后血压逐渐下降，给予麻黄碱10 mg静脉注射效果不佳，血压逐渐降至60/30 mm Hg左右，心率约60次/min，患者左臂潮红色，有荨麻疹，考虑过敏，立即停止输入HES（此时已输约100 mL），更换为复方氯化钠注射液，静脉注射肾上腺素0.5 mg，地塞米松10 mg，后追加氢化可的松琥珀酸钠50 mg，行气管插管，血压逐渐上升至80/50 mm Hg左右，心率最高升至140次/min，后用去氧肾上腺素0.4～1.4 μg/（kg·min）维持循环，手术持续进行，患者术后恢复良好。姚桂莲等报道一例因阑尾切除术后切口感染患者静脉滴注HES 1min后，患者出现恶心、呼吸困难、胸闷、气憋、紫绀，随之意识不清、失语，立即停止静脉滴注，给予肾上腺素1mg肌内注射、地塞米松10mg、尼可刹米0.375mg静脉注射，患者症状不见缓解，后抢救无效死亡。HES虽无抗原性，但用药后出现过敏性休克的报道已不罕见，尤其是对于高敏体质的患者，应提高警觉性。

1.2 过敏样反应

共检索到过敏性休克报道9篇共10例，其中迟发性过敏反应1例。HES药品说明书不良反应中提示极个别患者可能出现过敏样反应类（过敏反应，似中度流感的症状心动过缓，心动过速，支气管痉挛，非心源性肺水肿），因过敏样反应多发生在滴注初始，因此在初始滴注的10～20min应密切观察，调低低速。但李红报道1例患者在滴注HES第三天后出现颜面发热、胸闷、心慌、呼吸困难，立即停用HES，更换为5%糖盐水250mL，并给与氧气吸入，听诊两肺散在哮鸣音，静推地塞米松注射液10mg，肌注盐酸异丙嗪25mg，10min后患者上述症状开始缓解。因此也不排除HES可导致迟发型过敏反应的可能，此外，王丙琼等报道1例手术中交替使用转化糖和HES出现皮肤瘙痒、胸闷、心律失常，脉率细速，血压迅速下降等过敏反应症状，术后分别做两种液体皮试试验均为阴性，单独输注也未见过敏，但两种液体按1:1 混合，肉眼观察混合液无性质变化，皮试呈阳性。对于过敏反应，尚无有效预防措施，只能依靠用药前询问药物食物过敏史，滴注时密切观察，一旦出现不良反应积极处理。

1.3 药疹

共检索到过敏性休克报道3篇共3例，其中因药疹死亡1例。陈玉皇等报道1名17岁男性患者，于腹部刀伤术后静脉滴注羟乙基淀粉130/0. 4氯化钠注射液500ml，速度为300ml/h。输液约20min后，患者出现躁动，后颈项、前胸出现荨麻疹，给予异丙嗪25mg肌内注射，地塞米松10mg静脉注射，约15min后，荨麻疹渐消失。王培元等报道一例因静脉滴注HES4日后出现口唇肿胀，第6日出现面部及周身皮肤肿胀，轻微皮肤瘙痒，第8日出现遍及全身的大疱性表皮松解型药疹，给予积极抗过敏、支持及抗感染治疗无效后死亡。

1.4 肾损害

共检索到肾损害报道18篇共263例，其中专题报道16篇，患者年龄分布在17-86岁，老年患者居多，男性发生率高于女性。分析文献发现，用药后的2-14天出现急性肾功能衰竭表现，主要是尿量急剧减少或无尿，尿常规检查可有不同程度的尿蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，血清肌酐、尿素氮升高，尿量减少前可能有恶心、呕吐、头痛症状，部分患者的肾衰竭是不可逆的，而肾脏损害的程度与年龄、用药累积剂量有明显的正相关。王玮等报道HES导致老年人急性肾衰竭16例，原发病中脑梗死10例，冠心病6例，在静脉滴注HES( 500 ml /d) 后4d ~ 7d内出现肾脏损害，应用时间最短者4d，最长者11d。治疗结果为保守治疗痊愈 3 例，血液透析13例，其中4例血液滤过透析4周~ 6周后痊愈，6例维持血液透析，死亡3例。王玮等分析认为HES不被肾小管再吸收而产生渗透性利尿作用，随着药物蓄积，导致肾小管上皮细胞膜通透性改变，肾间质水中，加之高浓度药物形成管型，堵塞肾小管，小管内压升高，肾小球过滤压梯度减小或消失，最终导致高渗性肾损害。此外老年肾脏肾单位逐渐减少，肾血管硬化，肾血流量减少，在某些应激情况下，即可使肾功能恶化。

丁尧海等分析了3例因肾病综合征和2例因高血压应用HES治疗后出现急性肾功能衰竭的肾脏病理学特征，结果发现2例为轻微病变，1例为系膜增生性肾炎，2例无明显异常。近曲小管和远曲小管上皮细胞均有明显肿胀，胞浆内出现边界不清晰的巨大空泡变，部分肾小管上皮细胞崩解和脱落，可见细胞碎屑性管型，部分肾小管基底膜不完整。治疗后1例治愈，其他转为慢性肾功能衰竭。

我国国家食品药品监督管理局早在在2004年11月24日的《药品不良反应信息通报》中就发布了关于HES的警示，提醒广大医务人员临床应用需严格掌握适应症，避免长期、大剂量使用，用药期间注意监测肾功能、尿常规、尿量等指标，一旦发现少尿、蛋白尿升高应立即停药，及时对症治疗。老年人、原有肾功能损害及心脑血管疾患的高危人群应慎用本药。并于2005年2月和3月两次召开会议讨论HES安全性问题。

1.5 顽固性眼睑水肿

共检索到过敏性休克报道1篇共32例，于宗明等报道32例多次应用HES后出现顽固性双眼睑水肿的病例，表现为不同程度的双侧眼睑水肿增厚，上眼睑为重 ，眼裂变小，晨间和午后变化不大，治疗效果不佳。HES导致顽固性眼睑水肿机制不明，于宗明等分析认为可能是由于眼睑的皮下组织疏松，血管屏障作用薄弱，血循环中的HES在此处蓄积，使局部组织渗透压增高，将血浆中的水分吸入，从而导致眼睑水肿。

1.6 其他

杨世凤等报道一例男性患者静滴HES 3天后发生急性肾功能不全和神经系统脱髓鞘。任晓明等报道一例女性患者因术后快速静滴（60～70滴／min）HES发生急性左心衰。

2 安全用药

HES用药前检查溶液是否澄清及容器是否损坏，开启后应立即使用，使用时药液温度保持在37℃左右，在静脉输注的初始应缓慢输入，控制滴速，并密切观察有无发生过敏性样反应，每日最大剂量按体重50ml/kg，未用完的液体应丢弃，不可保存再用。大量输注可导致钾排泄增多，需注意补钾。HES应避免与其它药物混合，如果在特别情况下需要与其它药物混合，要注意相容性（无絮状或沉淀）、无菌及均匀混合。有报道HES与万古霉素存在配伍禁忌。与双嘧达莫、维生素B12 混用时，药液发生变化。与卡那霉素、庆大霉素等合用，可增加肾毒性。

HES的肾损伤作用越来越受到关注，液体负荷过重、肾功能衰竭、接受透析治疗病人、严重高钠或高氯血症的病人应禁用。分析文献可看出，HES对于老年人的肾损伤作用更为明显，因此根据老年人的生理特点合理用药，用药前需检查尿常规、肾功能等，尽量避免将HES作为预防用药，避免长期用药，在使用过程中应注意尿量及肾功能情况，一旦出现肾衰，应立即停药，进一步作相应处理。此外，使用前应详细询问患者的药物食物过敏史等情况，避免发生过敏反应。