国家食品药品监督管理总局发布第 62 期药品不良反应信息通报，限制心血管系统药物曲美他嗪适应证，并提醒医务人员警惕其引起的运动障碍等安全性风险。

作为二线抗心绞痛药物，曲美他嗪在其药品说明书中规定：该药用于心绞痛发作的预防性治疗，以及眩晕和耳鸣的辅助性对症治疗；不作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗。因此，曲美他嗪不应用于心绞痛患者入院前或入院后最初几天的治疗。当服用曲美他嗪的患者发作心绞痛时，应对冠状动脉情况重新评估，并考虑调整治疗，如换药和可能的血运重建。

临床用于抗心绞痛药物很多，包括硝酸酯类药、抗血小板凝集药、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血脂调节药、抗凝药等，其药物特性各有差异，正确、合理地选择使用至关重要。

药物类别特性鲜明

目前临床最常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类药、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂等。

硝酸酯类药

硝酸酯类药是静脉和动脉扩张剂，以扩张毛细血管后静脉作用最为显著，对小动脉和较大冠状动脉亦有明显舒张作用。此类药物主要有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。

其中，硝酸甘油可降低左心室舒张末压，舒张心外膜血管及侧枝血管，使血液易从心外膜区向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。在心绞痛发作时，可以舌下含服硝酸甘油片。硝酸甘油开始使用应采用小剂量，如取 0.15mg 或 0.3mg 舌下含服，老年病人首次用药 0.25mg 已足够。服用时宜取坐姿，以避免站立服用时出现体位性低血压而昏倒。服用后，若没有舌尖麻刺或烧灼感，或含服后无头胀感，说明药物已经失效。一般抗心绞痛药放置 5～6 个月应更新，药片宜保存在有色玻璃瓶中。

值得提醒的是，长效硝酸酯可用于减低心绞痛发作的频率和程度，并能增加运动耐量，但不适用于心绞痛急性发作和慢性冠心病的长期治疗。该类药物的不良反应主要有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压。超剂量用药还会引起高铁血红蛋白症。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能减慢心率、降低血压和心肌收缩力，从而降低患者的耗氧量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高患者运动耐量。此类药物主要有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等。

其中，普萘洛尔可用于治疗稳定及不稳定型心绞痛，可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗死亦有效，能缩小梗死范围。但普萘洛尔不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。普萘洛尔的不良反应多为平滑肌痉挛、心动过缓、侵入中枢，哮喘及有哮喘史者、严重抑郁症者应禁用。使用该药应从小剂量开始，逐渐停药。

总体来讲，在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛患者的初始治疗药物，但有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用，有外周血管疾病及严重抑郁症的患者应当慎用。

钙离子拮抗剂

钙离子拮抗剂对外周血管及冠状动脉起直接作用，可降低心肌氧耗及增加冠脉血流。患者一般耐受好，可用于稳定型心绞痛的治疗，特别适用于对β受体阻滞剂有禁忌的患者，如慢性阻塞性肺病及外周血管疾病。此类药物主要有维拉帕米、地尔硫卓、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。

有报告认为，硝苯地平由于可扩张周围血管因而可使患者心率增快，并可能引起心肌缺血现象，且不抑制心肌收缩，最终并不引起心肌耗氧量降低，因此并非心绞痛治疗的理想药物。维拉帕米则可引起传导和收缩抑制，有抗心律失常作用，减慢窦房结的活动，因此，窦房结功能异常或有明显房室传导阻滞者忌用。钙离子拮抗剂最常见的不良反应有外周水肿（脚踝水肿常见）、便秘、心悸、面部潮红、头痛、头晕、虚弱无力等，低血压也有发生。

血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素转换酶抑制剂具有保护心血管和减轻冠状动脉内皮损伤、逆转心肌肥厚、促进血管扩张、抗血栓、抗血小板凝集等作用，常见的不良反应为干咳。此类药物主要有卡托普利、依那普利、培哚普利、福辛普利钠、贝那普利和咪达普利等。

抗血小板凝集药

主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。其中，阿司匹林可通过抑制环氧化酶和 TX2 的合成达到抗血小板聚集的作用。冠心病、心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险，最佳剂量为 75～100mg/d。该药的主要不良反应是胃肠道刺激。氯吡格雷主要用于冠脉支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服 300mg 后 2h 即能达到有效血药浓度，主要不良反应是胃肠道刺激和皮疹。

血脂调节药

常用的调脂药有他汀类和贝特类两类。他汀能有效降低血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），延缓斑块进展和起到抗炎等作用。应用他汀时应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，强化降脂治疗时更应注意。长期服用贝特类药物应警惕药物引起的肝、肾功能损害。

肝素类

主要有肝素、低分子肝素，多用于不稳定型心绞痛及心肌梗死患者。低分子肝素抗凝血酶的作用弱，因而出血不良反应少，血小板减少等并发症较普通肝素低。

个体化药物选择

慢性稳定型心绞痛

* 预防用药首选阿司匹林，如无胃肠道活动性出血和过敏者，每天口服 75~100mg；不耐受者，可改用氯吡格雷每天口服替代，常用维持剂量为每天口服 75mg。

* 高 TC 血症和高 LDL-C 血症首选他汀类药物。为达到更好的降脂效果，在应用该类药物治疗时可加用 TC 吸收抑制药依扎麦布，每天 10mg。高甘油三酯（TG）血症或低 HDL-C 血症的高危患者，可考虑联合服用贝特类药物非诺贝特或烟酸。

* 慢性稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭、高血压病、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用 ACEI。如果出现明显干咳，可改用 ARB，如氯沙坦钾、缬沙坦、依贝沙坦等代替。

* 心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者，使用β受体阻滞剂。剂量应根据患者个体情况，从较小剂量开始，逐级增加，以心率不低于 50/min 为宜。

* 控制心绞痛发作的常规一线用药是硝酸酯类药，对白天、夜间、清晨均有发作的患者，应采用硝酸异山梨酯每 6h/ 次的用法，其中 9：00、15：00、21：00 和 3：00 给药最佳。

不稳定型心绞痛

* 发作时，应进行抗血小板凝集治疗，首选阿司匹林，急性期 150～300mg/d，3 天后改为 75～150mg/d 维持。

* 中危和高危险患者，应进行溶栓治疗，先静脉注射肝素 5000U，然后以 1000U/h 静脉滴注维持。静脉治疗 2～5 天为宜，后可改为皮下注射 7500U，每 12h/1 次，治疗 1～2 天。

* 心绞痛发作时应口含硝酸甘油片，初次以先含 1 片为宜，若无效，可在 3～5min 之内追加 1 次，连续 3~4 次仍不能控制，须应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉泵入。硝酸甘油的剂量从 5μg/min 开始，以后每 5～10min 增加 5μg/min，直至症状缓解或收缩压降低 10mmHg，最高剂量一般不超过 80～100μg/min。一旦患者出现头痛或血压降低，应迅速减少剂量。硝酸甘油静脉滴注的维持剂量以 10～30μg/min 为宜，持续 24～48h 即可，以防出现耐药性而降低疗效。对无心力衰竭者，可加用β受体阻滞剂。

变异型心绞痛

变异型心绞痛发作多见于后半夜或凌晨睡眠欲醒或醒后时，应睡前服药，甚至凌晨叫醒患者服药。有些患者晨起后首次出现劳力型心绞痛，即晨起后轻微活动出现心绞痛，在中午或下午参加重劳动而不引起发作，这类患者应注意起床前用药。如患者在排便时出现心绞痛，应在排便前先含化硝酸甘油。

结语

近年来，心绞痛的治疗研究仍在继续，介入等新的治疗方法大大改善了心绞痛患者的预后，但药物治疗的地位依旧重要。除了遵循指南外，医生须根据患者个体化情况，合理选用不同的药物或联合用药，药师更应对心绞痛患者做好用药监护与指导。