中国医学科学院阜外医院国家临床医学研究中心常务副主任 蒋立新

  动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是目前威胁全球人类健康的首要致死和致残原因。大量研究证实，他汀类药物可降低ASCVD发病风险并改善预后，因此，问世仅30余年，该类药已被公认是人类在对抗动脉粥样硬化这场艰苦卓绝的战争中最伟大的突破。他汀药的应用越来越广泛，因而了解服用者是否真的从中受益、是否有潜在风险尤为重要。遗憾的是，既往的此类证据中来自国人的十分有限，借助其他人种的研究数据，给我们的患者服药真的安全吗？

  为找到明确答案，中国医学科学院阜外医院国家心血管疾病临床医学研究中心在国内牵头组织了一系列大规模临床研究，尝试阐述国人中他汀类药物降低低密度胆蛋白胆固醇（LDL-C）的效应和安全性。

  近10年，在一系列国际大规模、多中心、长期随访的临床试验中，我们累计入选中国患者22473例。这些临床试验包括SHARP研究（心肾保护研究）、HPS2-THRIVE研究（第二项心脏保护研究）、HPS3/TIMI55:REVEAL研究（调脂药物Anacetrapib疗效的随机评价研究）、STICS研究（他汀在心脏手术患者中应用研究）等。

  中国患者对降脂药更敏感

  HPS2-THRIVE研究是一项关于调脂治疗的国际多中心大规模随机对照临床试验，共入选25673例各类动脉粥样硬化性疾病高危患者，其中10932例来自中国，其余来自欧洲6国。研究旨在良好控制LDL-C水平的基础上，评价新型缓释烟酸可否进一步降低主要心血管事件和改善患者预后。所有患者均接受研究统一提供的辛伐他汀40mg/d，若仍不能将LDL-C水平控制在目标值，加用10mg依折麦布，即依折麦布/辛伐他汀10/40mg/d（相当于3倍他汀的剂量，降脂效能与160mg辛伐他汀相当），患者平均治疗3.9年。

  研究结果显示，烟酸在他汀时代非但不能减少主要心血管事件发生风险，而且严重不良反应事件显著增加。同时，研究还发现，国人对他汀降低LDL-C的效能明显敏感于西方患者。74%的中国患者只需单独服用每日40mg辛伐他汀，即可使LDL-C水平达标，平均降至1.51mmol/L。而欧洲63%的患者需用每日依折麦布/辛伐他汀10/40mg方能使LDL-C达标，平均降至1.74mmol/L。

  研究结果一经发布，在欧美被广泛使用近30年的烟酸迅速淡出降脂治疗的临床应用，改写了国际降脂药应用指南。对中国患者而言，它则提出警示：大部分中国人的他汀服用剂量应控制在40mg以内，在欧美“亚洲人种减量服用”的警示甚至被标注在一些药品说明书上。

  降脂治疗风险与他汀剂量相关

  在慢性肾功能不全患者中进行的SHARP研究提示，同样是辛伐他汀，剂量为每日20mg时，在长达5年的随访中，我国患者无一例肌病发生，与同组西方患者的安全性完全一致，印证了他汀所导致的严重不良反应与剂量呈显著正相关的结论。

  正在进行的 HPS3/TIMI55:REVEAL研究，旨在良好控制LDL-C水平上，评价新型调脂药物CETP抑制剂Anacetrapib可否进一步降低主要心血管病事件和改善预后。研究共入选30624例动脉粥样硬化性疾病高危患者，其中来自中国8629例，其他则来自北美和欧洲13个国家，研究将于今年底结束，平均随访4.5年，中国患者的基线特征与其他国家高度一致。因为有了HPS2-THRIVE研究结论，在该项研究中，阿托伐他汀中国患者的使用剂量为10~20mg/d，明显低于其他国家的20~80mg/d。目前数据不仅提示国人在阿托伐他汀这个剂量范围内，LDL-C的平均控制水平与西方人相当甚至还略低，而且安全性良好，肌病等严重不良反应的发生风险显著低于高剂量范围的西方患者。

  药物种类也是风险影响因素

  STICS研究是中国医学科学院阜外医院与英国牛津大学合作组织的大规模单中心随机对照临床试验。研究旨在评价瑞舒伐他汀20mg/d与安慰剂相比，可否降低心脏外科围手术期患者术后心房颤动的风险。试验入选近2000例患者全部来自中国。研究结果显示，这个剂量的瑞舒伐他汀不仅降低LDL-C的效能突出，而且安全性良好，随访1年，无一例肌病发生。该研究印证，他汀导致的肌病等严重不良反应发生风险可与其降脂效能无关，而与他汀的种类和剂量相关。

  总之，这些临床试验数据清楚阐明如下结论：1.国人服用他汀降血脂的效能和安全性均比西方人敏感，超过2/3的患者只需服用较小剂量，LDL-C水平即可被控制在1.7mmol/L以下。2.在降脂效能和安全性方面，国人对不同种类他汀的反应性并非一致。3.在同种他汀中，剂量与严重不良反应发生风险显著正相关。因此，对于中国患者，使用高剂量他汀不仅没有必要，而且显著增加肌病等严重不良反应的发生风险，造成对患者不必要的健康损害和医疗资源的巨大浪费。