1  病例资料

患者，男，87岁，62kg。因“胸闷、心慌、右下肢疼痛1个月，加重2天”入院。既往“心肌梗死”病史20年，“房颤”病史10年，“脑梗死”病史1年。入院后完善相关辅助检查，诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前壁、下壁心肌梗死 心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA）2.下肢动脉硬化闭塞症  3.高血压病1级（很高危） 4.脑梗死后遗症。治疗以抗血小板聚集、调脂、改善心脑血供、减轻心脏负荷、平喘、控制血压为主。所用药物主要有阿司匹林肠溶片、硫酸氯吡格雷、氟伐他汀缓释胶囊、缬沙坦胶囊、二羟丙茶碱注射液等。入院第4天为改善患者下肢动脉栓塞症状，遵医嘱给予疏血通注射液（牡丹江友博药业有限公司，批号20131229）6ml入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，40滴/min，1天1次。用药第2天滴注约100ml时，患者出现腹泻，呈水样便，立即停药。后患者1日腹泻达8次，给予蒙脱石散3g，1天3次口服，同时补液补盐，监测电解质。2天后患者腹泻停止，血钾、血钠正常。

2  讨论

按照药物不良反应因果关系判断的5 项原则，本例患者的严重腹泻反应出现与疏血通注射液的使用符合以下几项，即：①存在合理的时间关系；②已有文献报道可引起消化道恶心、呕吐、腹泻等不良反应；③停用疏血通注射液，进行对症处理后腹泻停止。所以认为患者严重腹泻与疏血通注射液之间的关系属于“可能”。

疏血通注射液是水蛭、地龙经提取制成的黄色澄明溶液，活性成分主要是氨基酸、小分子肽、多糖，具有水蛭素样作用和蚓激酶样作用，可以延长凝血时间，抑制血小板聚集和粘附，抑制动、静脉血栓形成，临床上广泛用于急性脑梗死、脑出血、冠心病及其他血瘀症疾病。该患者发生严重腹泻的原因可能有以下三个方面：①动物蛋白易致敏。虽然疏血通注射液采用现代生物提取技术，去除无效成分和易引起过敏反应的异体蛋白、大分子物质，使疏血通注射液中分子量>5800的物质少于1％。考虑注射剂中残留的少量的动物蛋白，具有抗原性，易致抗原抗体反应。抗原作用于有IgE吸附的肥大细胞，产生生物活性物质，引起一些列临床症状，发生在皮肤可引起荨麻疹，发生在消化道可引起腹痛、腹泻等，若全身受影响则易引起过敏性休克。②患者之间存在个体差异。不良反应也与患者的个体差异有关，患者的基因特性、生理病理状况不同，对药物的敏感性不同，不良反应发生率及发生类型也不同。本例患者为高龄老人，各脏器功能减退，代谢减慢，发生不良反应机会高于其他患者。③药物之间存在相互作用。患者罹患多种疾病，用药复杂，药物之间的相互作用不明确，对肝药酶的影响不确定，存在某些药物相互拮抗的可能，有导致血药浓度过高引起不良反应的危险。

疏血通注射液整个生产过程仅用生理盐水作溶剂，未引入有机溶剂和其他辅料，最大程度上保证产品安全。同时明确物质基础，已鉴定出其中7类56中单体化合物，完善质量标准，各类检测项目达到26项，含量测定总和占总固体物的80%以上。尽管如此，关于疏血通注射液的不良反应还是时有报道。疏血通注射液临床安全性系统分析的报道发现，60岁以上老人为高发人群，多以过敏反应为主，累及多个系统，主要涉及皮肤及附件；临床表现复杂多样，在胃肠道的表现有消化道出血、恶心、呕吐、腹泻。另有研究发现对于较易发生不良反应的特殊人群，需注意预防发生全身性的过敏反应，特别是预防寒战的发生。

由于不良反应的发生除与药物本身性质有关外，也与患者个体差异、临床合理应用有关，因此临床在使用时应更加关注患者的个体差异和用药安全，在细节方面加强管理。如使用疏血通注射液前应详细询问患者的过敏史，有对动物蛋白过敏的患者尽量避免应用；用药过程中应严密观察患者的反应，一旦发现及时处理；对于老年人慎重选药，根据肝肾功能调整用药剂量；坚持中药注射剂单独输注，前后冲管等。药学人员做好ADR监测与报告，对典型案例做相关性分析、评价工作，及时有效预警，防止药害事件重复发生。