患者女，57岁。2012年9月20日诊断“左乳腺癌”，于当地医院行“左乳腺癌改良根治术”，术后恢复良好。同年10月8日始行辅助化疗一周期，具体用药为：表柔比星50mg，静脉滴注，d1、2；多西他赛100mg，静脉滴注d1。化疗过程顺利。10月18日患者出现发热，最高体温达40.1℃；伴腹泻，水样便，每日 5-6 次；感乏力，查血常规示三系细胞减少。给予抗感染、升白细胞等治疗，效果欠佳，上述症状逐渐加重，且出现胸闷、喘憋，无出血表现。10月20日查血常规示:WBC 0.8×10^9/L，RBC 2.6×10^12/L，HGB 81g/l，PLT 37×10^9/L。三系细胞进一步减少，予输注红细胞纠正贫血。联系我院，以“左乳腺癌术后、化疗后骨髓抑制”入我院。患者既往有高血压病史10余年，无食物、药物过敏史。体检:T 37.3℃，P 115 次／分，R 30次／分， BP140/70mmHg 。一般状况差，贫血貌，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音，心率 115 次 / 分。入院后即行心电、血氧饱和度监测， SaO2 75-85% ，急查血常规 WBC0.08×10^9/L，NEUT:0×10^9/L，RBC3.34×10^12 /L，HGB101g/L，PLT31 ×10^9/L。完善病原学检查，给予强力抗感染、升白细胞、调节免疫、解痉、平喘等对症支持治疗。请ICU科会诊，意见：重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征。应用呼吸机辅助通气，给予补液、电解质及营养支持，应用人免疫球蛋白提高免疫力，患者病情无明显好转。 10月21日7:59 患者出现血压下降，呼吸减慢，血压73/37mmHg ，予多巴胺升高血压、尼可刹米兴奋呼吸等治疗。查血常规，WBC 0.1×10^9/L ，PLT 7×10^9/L ，予血小板输注。病情仍继续进展，SPO2逐渐下降，14:05急行气管插管，引出约1000ml咖啡样液体，心率逐渐下降至20次/分，于14:07分心跳停止，血压测不出，立即给予持续胸外心脏按压，肾上腺素1mg、阿托品1mg，持续呼吸机辅助呼吸，5分钟后心跳未恢复，继续给予肾上腺素、阿托品及碳酸氢钠，持续应用多巴胺及尼可刹米，持续心肺复苏33分钟后患者心跳、呼吸未恢复，血压测不出，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图示一直线，临床死亡。

讨论：乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤，发病率逐年上升，而且有年轻化的趋势。化疗是乳腺癌重要的辅助治疗方法；当前国内外乳腺癌的辅助化疗方案众多，近年来由于多项大宗多中心临床试验结果的发布，趋于一致的看法是蒽环类及紫杉类药物对于乳腺癌有着良好的疗效，目前绝大多数化疗方案都是以蒽环类或紫杉类为主的联合化疗方案，或是蒽环类药＋紫杉类药组成的联合方案。本例患者采用表柔比星联合多西他赛的方案化疗，1周期化疗后的第11天出现血象三系细胞减少伴发热、腹泻，第13天白细胞和血小板急剧下降，重度粒细胞缺乏伴严重感染、呼吸衰竭。第14天患者最终因呼吸、循环衰竭死亡。这与联合化疗引起的重度骨髓抑制直接相关。

骨髓抑制是恶性肿瘤化疗过程中最常见也是最严重的毒性反应之一，是大多数细胞毒类抗肿瘤药物最重要的剂量限制性不良反应。常因骨髓抑制而被迫终端化疗，外周血白细胞、血小板的明显下降，可引起继发性致死性感染及出血，直接影响患者预后。据文献报道，与Ⅳ度骨髓抑制有关的治疗相关性死亡可达4％一12％。骨髓抑制的始发、持续和严重期的表现随使用的抗肿瘤药物的不同而不同。多数烷化剂能导致严重的有时甚至是不可逆的骨髓抑制，一般在高剂量时表现更为明显。多数抗代谢类药物也伴随有骨髓抑制。对于化疗 药物引起骨髓抑制的发生机制，大多数化疗药物对骨髓具有高度毒性，通过引起造血祖细胞的耗竭而导致急性骨髓抑制的发生。通常在化疗结束后很短时间内发生，据文献报道，超 过80％的患者Ⅳ度骨髓抑制发生的时间出现在化疗 后7～13 d。总之，骨髓抑制发生的程度与化疗药物的种类、剂量强度、患者的体能状态、骨髓储备能力、既往的抗肿瘤治疗及个体差异等有关。

本例患者化疗后未及时复查血常规，监测外周血白细胞的变化。从而导致化疗后重度骨髓抑制，继发肺部感染、呼吸衰竭，入院时即危重，虽积极给予呼吸机辅助呼吸、强力抗感染、升血细胞、人免疫球蛋白增强免疫、纠正电解质紊乱等对症支持治疗，仍不能控制病情进展，

最终导致患者死亡。这提示我们，在选择化疗方案时应重视患者个体化差异。在化疗结束后24h内复查血常规；对于采用联合化疗方案的患者，宜在化疗后复查血常规，每周1-2次，明显减少时隔日查1次。以监测外周血白细胞、血小板的变化，直至恢复正常。避免出现化疗后重度骨髓抑制导致的继发性致死性感染及出血等并发症。