他汀类药物降脂疗效好和心血管获益明确已得到反复证实和充分肯定，但因其作用广泛，诸多此类药物相关不良反应屡见报道，正确认识和处理临床应用中出现的他汀不良反应十分重要。

一、他汀与肝脏安全性，医生应关注他汀肝脏安全性。

1、他汀引起肝脏损害的发生率：

他汀应用与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）及门冬氨酸氨基转移酶（AST） 水平升高存在相关性。目前认为所有他汀类都有可能引发肝酶增高。在所有接受他汀治疗患者中，约1%-2%出现肝酶水平身高超过正常值上限3倍，停药后肝酶税率水平即可下降。与他汀可能相关的肝脏损害发生率为1.2/10万，急性肝功能衰竭发生率约为0.2/100万，提示他汀类药物确实有罕见特异性肝损害。

2、相关禁忌症：

他汀类禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶升高和任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。非酒精性性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者可安全应用他汀。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属此类药禁忌症。

3、我国血脂异常防治指南建议：

他汀治疗开始后4-8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整6-12月复查1次；如AST或ALT超过3倍正常上限值，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。轻度肝酶升高小于正常值上限3倍不是治疗禁忌症，患者可继续服用他汀，部分患者升高ALT可能会自行下降。

二、他汀与肌肉安全性

1、他汀可引起肌病，严重时偶可致命

肌病发生率，他汀诱发横纹肌溶解症呈剂量依赖性，发生风险约为0.04%-0.2%，每100万张处方中死亡率为0.15，少量重度肌病也呈剂量依赖性，其发生率约为0.1%-1%，在随机对照试验中，他汀所致肌病的发生率为1.5%-5%。安慰剂对照实验结果显示：他汀引起肌痛发生率在安慰剂组合治疗组中无显著差别。接受他汀类治疗的患者出现肌炎及严重的横纹肌溶解时罕见的，往往发生于合并多种疾病或联合使用多种药物的患者。因此，选择药物相互作用相对较小的他汀，可能降低肌病风险。

2、易患因素

他汀相关肌病的确切机制目前还不清楚，易患因素有：①高龄患者，②体型瘦小、虚弱者，③多系统疾病，④多种药物合用，⑤特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动，⑥合用药物或饮食，⑦他汀的用量，⑧特殊人群：甲状腺功能减退者、曾有 CK 升高等，⑨遗传因素。

3、临床处理：

仅有血CK升高而不伴肌痛或肌无力等其他肌损伤证据，并未他汀所致肌损伤。出现肌无力或肌痛时，即使CK正常也提示他汀诱发了肌损伤。目前国内外指南建议在开始他汀治疗前检测CK，治疗期间定期检测。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗，一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗。必要时住院进行静脉内水化治疗。

三、他汀对心血管的保护作用远大于新发糖尿病风险。

研究显示，他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，此为他汀的类效应，但是它对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险，另外，患者基线年龄与新发糖尿病风险增加强相关。大剂量他汀类药物会轻度增加新发糖尿病风险，但是无论是绝对风险还是与他汀类药物减少主要心脑血管事件相比，该风险的危害均很低。在适合他汀类药物治疗的人群中，需要继续使用，特别是对于有中高度心血管风险的人群及有明显动脉粥样硬化性心血管疾病的人群，他汀类的作用和地位毋庸置疑。应用他汀类药物的老年人群新发糖尿病的风险较高，需要注意监测血糖变化。

四、他汀与认知改变和神经损害无明显相关性。

美国 FDA 曾要求他汀类药物的说明书提示其存在失忆和意识模糊方面的不良反应。然而这些不良反应并未在大型临床试验中持续出现，即使出现通常也不严重，停药后就会消失。

他汀类药物相关的认知改变较少见，目前缺乏证据表明其与稳定性或进展性痴呆或阿尔茨海默之间存在相关性。两项针对 AD 患者随机试验的荟萃分析表明：他汀类药物对认知功能无影响。超过 2 万人参加的迄今最大规模降脂研究 HPS 研究显示辛伐他汀组 11 例出现外周神经病，安慰剂组则有 8 例，两组并无显著差异。PROSPER 研究中，普伐他汀治疗组也未见外周神经病发生，对认知功能评价和身体伤残也无影响。

美国 HLA 专家小组最新建议，他汀类药物对有心血管风险的患者的健康获益，远远大于认知功能障碍副作用的风险，当前已有数据不能确定这些副作用的真正发生率。不过，应该认真对待和妥善评估患者对于认知功能的主诉。

五、他汀类药物无明显肾毒性。

也有病例报道他汀类药物对肾脏可能有损害作用，但在大规模临床试验中，很少观察到相关的肾脏损害。临床试验结果表明，他汀类药物不会增加急性肾功能衰竭发生的风险，服用他汀者肾衰竭发生率与未服用他汀者相似。美国 FDA 及新药申请局（NDAs）的数据表明，现有他汀类药物均无明显肾毒性。

对于心血管疾病患者来说，他汀对肾功能的这种保护作用更为明显。他汀不会导致慢性肾病，相反，甚或可能延缓肾功能的减退。荟萃分析显示，他汀可减少慢性肾病患者的死亡率和心血管事件发生率，但对透析患者不带来或少有获益，而对肾移植患者的效果不确定。

NLA 肾脏专家组认为，尚无确凿证据证实他汀类药物与蛋白尿之间存在因果关系。他汀类药物可能是通过抑制受体介导的胞吞作用来阻碍近端肾小管的蛋白重吸收作用，导致蛋白尿的发生，这是一种类效应。经多项研究反复证实，应用瑞舒伐他汀后出现的蛋白尿为一过性，延长服用者蛋白尿可消失，即使是大剂量、长时期服用瑞舒伐他汀，也不会对肾功能造成损害。现有的荟萃分析还发现：他汀可减少慢性肾脏病患者的死亡率和心血管事件发生率，但对透析患者不能带来或少有获益，他汀对于慢性肾脏疾病患者的肾功能无不良影响，在慢性肾脏病人中使用是安全的，且不同种类他汀在慢性肾脏病患者肾功能影响方面无差异。

他汀类是当今人类应用最广泛的药物，大量的文献报道了临床所见他汀服用者出现各种不良反应，其中部分不良反应可能与他汀直接相关。认识和防治他汀相关的不良反应非常重要，即可减轻患者因服用他汀带来的痛苦，也有助于动脉粥样硬化性心血管病患者长期坚持服用他汀所产生临床获益提高。他汀所产生的不良反应与个体遗传基因相关，也与患者同时服用的药物（或食物）所产生的相互作用密切。他汀从吸收开始，到肝摄取、代谢，并最终从肝脏消除后进入体循环或者胆道，其在机体内经历了复杂的代谢转归。为了尽可能降低他汀不良反应的发生率，对于中国人，所有他汀均采用较小剂量开始治疗依然是最明智的做法。